[autismo-biologia] intervento precocissimo

[daniela]

Il lavoro di Valeri e colleghi

http://autismo33.it/pipermail/autismo-biologia/2020-June/003792.html

si inserisce in uno dei temi più caldi del dibattito sull’autismo: 
l’intervento precoce e precocissimo:  prima dei sei anni, con inizio  
dall’età di uno o due anni.

All’intervento precocissimo  è stata dedicata la relazione di Paola 
Visconti al convegno Lions – Angsa del 23 aprile 2016 il cui titolo era 
“Autismo e educazione: mai troppo presto”
Le diapositive della sua relazione sono in rete al link

http://www.autismo33.it/autismo_edu/duse_23_4_2016/paola_visconti.pdf

Da queste copio quanto segue
Fattori comuni agli interventi efficaci
.  Intensività (15-20 ore/settimana)
  • Strumenti di valutazione per determinare profilo con punti di 
forza/deboli
• Adattamento dell’intervento all’età anagrafica e di sviluppo del 
bambino
• Basso rapporto operatori-alunni
• Coinvolgimento delle famiglie
• Obiettivi funzionali in aree di comunicazione, socializzazione, 
comportamento
• Strategie basate su modello cognitivo-comportamentale
• Periodiche valutazioni ed aggiustamenti del piano educativo
(Vivanti & Salomone, 2016)

Ritenendo che queste caratteristiche, presentate  come fattori comuni 
agli interventi efficaci, debbano far parte di tutti gli interventi 
precoci per i bambini con diagnosi di ASD, quindi, nel caso della 
sperimentazione oggetto dell’articolo, sia al gruppo sperimentale che al 
gruppo di controllo, dopo la lettura dell’articolo ho posto a Giovanni 
Valeri alcune domande sull’intervento che veniva dato a tutti (gruppo 
sperimentale e gruppo controllo) ovvero l’ intervento psicosociale a 
bassa intensità (LPI), per vedere se i criteri elencati dalla Visconti 
venivano rispettati. Naturalmente questo dovrebbe rispecchiare quanto 
viene  dato di routine dal Servizio Sanitario Nazionale: il trattamento 
“as usual”

Con il permesso del Professor  Valeri condivido con gli iscritti alla 
lista  parte della nostra corrispondenza

1) Nel gruppo di controllo cosa facevano gli operatori in quelle 4 ore 
settimanali? Agivano col bambino in solitudine o istruivano genitori e 
insegnanti in modo da rendere terapeutiche le ore di scuola e di casa?
Dovevano praticare il TEACCh, ma avevano davvero una buona preparazione?


Entrambi i gruppi effettuavano lo stesso LPI (Low intensity Psycosocial 
Intervention), intervento psicosociale a bassa intensità (4 
ore/settimana) che si svolgeva 2 ore a casa e 2 ore a scuola. Solo il 
gruppo sperimentale aveva, in aggiunta, 15 sessioni TMGC di 1 ora 
nell'arco di sei mesi
La metodologia è simile al  PACT, ma senza usare un generico "treatment 
as usual" come gruppo controllo, ma un Control Active Group in cui la 
dose - 4 ore a sett - e il modello teorico di riferimento - ispirato al 
TEACCH - erano controllati.
  Il destinatario principale dell'intervento era il bambino, ma i 
genitori o gli insegnanti erano SEMPRE presenti durante le ore di 
intervento, e ricevevano anche consigli (ma non in maniera strutturata 
come nella TMG) su come generalizzare le acquisizioni delle abilità a 
casa e a scuola.
I terapisti erano tutti laureati in psicologia, con diversi (e 
variegati) corsi o master di varia durata sulle terapie evidence based 
per l'ASD (es. Floor time /DIR, ABA strutturato o naturalistico, CAA); 
tale variabilità era però compensata dal riferimento ad un unico 
supervisore, durante la ricerca, una psicologa psicoterapeuta con 
formazione formale nel TEACCH (negli USA).

I risultati del Gruppo Controllo (Attivo) evidenziano risultati minimi 
per i sintomi core, come d'altronde già evidenziato in un nostro 
precedente lavoro pubblicato nel 2014 su JADD.
Lo stesso tipo di intervento psicosociale a bassa intensità (4 ore/sett 
ispirato al TEACCH) era  stato confrontato in uno studio longitudinale 
di 2 anni con un gruppo controllo che effettuava "treatment as usual" ( 
di fatto neuropsicomotricità e/o logopedia). Dopo due anni di terapia i 
bambini erano migliorati, anche se di poco, in entrambi i gruppi; però 
l'unica differenza significativa era il miglioramento, nel gruppo 
sperimentale, dei problemi emozionali (CBCL INT).

"All 34 children received the same LPI, controlled for dose and type. 
The LPI is a community-based TEACCH inspired intervention described in a 
previous study [24]. The LPI was delivered at home and at school (4 h 
per week) by well- trained therapists supervised by a clinical 
psychologist with formal training in the TEACCH program. Teachers were 
blinded to children’s treatment group allocation (CPMT group or ACG). 
They were informed about the objectives of the LPI and supported the 
therapist in reaching the goals of the intervention".
Abbiamo cercato anche di controllare le ore di sostegno, NELLA SCUOLA 
NORMALE ( e non "scuola speciale" come in alcuni studi condotti negli 
USA, es JASPER) che tutti i bambini ricevevano.

"All children attended mainstream classes with support teachers in a 
one-to-one relationship for 12 h per week."


2)  Come mai i risultati per il gruppo controllo sono stati tanto 
scarsi, se ho capito bene?
Se è così, questo significa che il trattamento “as usual” serve a poco.

Nello studio RCT del 2019 il gruppo controllo attivo (solo LPI) ha 
ottenuto un miglioramento nella misura di outcome primaria (abilità 
sociocomunicative ) di 0,9 punti, che, considerando la modalità di 
misura scelta (ADOSG SC), è un discreto risultato. Quindi entrambi i 
gruppi miglioravano nelle abilità sociocomunicative, ma la differenza 
tra GS e GC sono significative.
La scarsa efficacia sui sintomi core del  LPI (modello teorico di 
riferimento: ispirato al TEACCH; dose: 4 ore a sett)  confrontato con un 
"treatment as usual" (di fatto neuropsicomotricità e logopedia) era già 
emersa in un lavoro pubblicato dal nostro  gruppo nel 2014 su JADD.

D’Elia, L., Valeri, G., Sonnino, F., Fontana, I., Mammone, A., & Vicari, 
S. (2014). A longitudinal study of the TEACCH program in different 
settings: The potential benefits of low intensity intervention in 
preschool children with autism spectrum disorder. Journal of autism and 
developmental disorders, 44(3), 615-626.

We conducted a longitudinal study of 30 preschool children with autism 
spectrum disorder (ASD) to evaluate the potential benefits of the 
Treatment and Education of Autistic and related Communication 
Handicapped Children (TEACCH). Fifteen children following a low 
intensity TEACCH program were assessed four times for autism severity, 
adaptive functioning, language skills, maladaptive behaviors and 
parental stress and compared with a control group of 15 children 
following a non-specific approach.

I risultati dello studio longitudinale del 2014 hanno evidenziato:
nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi nella: 
Gravità dei sintomi autistici (ADOS) nel Linguaggio (esp e rec) e 
nell'Adattamento (VABS).
Gli unici cambiamenti significativi hanno riguardato alcune scale del 
CBCL 1,6 - 5,11 (Ritiro sociale; Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, 
ADHD; Problemi Internalizzati e Problemi Totali) e del PSI Parenting 
Stress Index (solo la scala PCDI stress legato alla disfunzione 
nell'interazione genitore-bambino).


3) Per capire bene cosa si fa nel gruppo sperimentale, oltre a definire 
l’approccio Behavioural Developmental,  non vedo un riferimento ad un 
manuale. E’ forse ESDM? Se così, non sarebbe bene dirlo?

La domanda è assolutamente pertinente. La TMGC è stata sviluppata a 
partire dal 2005 (quindi ben prima dell'ESDM 2010 o del PACT 2010) 
inizialmente nel servizio di NPI della ASL RMC. Quell'esperienza, 
insieme ad uno studio coorte che si è svolto dal 2005 al 2009 è stata 
descritta in un capitolo di un libro del 2009 curato da Paola Venuti e 
Roberto Esposito
"Percorsi terapeutici e lavoro di rete per i disturbi dello spettro 
autistico"
pubblicato nel 2009.

Dal 2009 con il mio nuovo incarico di Responsabile per il Disturbo dello 
spettro autistico presso l'IRCCS OPBG ho avuto la possibilità di 
manualizzare l'intervento: per la ricerca solo come copia ad uso 
interno; attualmente stiamo rivedendo la copia ad uso interno per 
pubblicarla entro l'anno, probabilmente con la Erickson.
Sicuramente condividiamo molte strategie con l'ESDM, così come con il 
modello JASPER e lo SCERT, ma la peculiarità del modello TMGC è 
nell'essersi sviluppato dal continuo confronto con la realtà clinica dei 
servizi di NPI della ASL e dell'OPBG.

The Cooperative parent-mediated therapy (CPMT) is a parent coaching 
program that has already been adopted in the Children and Adolescent 
Mental Health Services of the Italian National Health System. More 
recently, CPMT has also been implemented at the Child Neuropsychiatry 
Units of the Bambino Gesù Children’ Hospital.
La descrizione della tipologia - Terapia Mediata dai Genitori (Beears 
tal., 2015), Focalizzata (Smith , Iadarola, 2015 e con riferimento al 
modello teorico degli ICEN Interventi Comportamentali Evolutivi 
Naturalistici (Schreibman et al., 2015) nasce dal continuo confronto con 
gli studi di altri modelli di intervento evidence based.
Following Bearss’ Parent Training taxonomy [21], CPMT is a targeted 
parent-mediated intervention focused on the ASD core symptoms. CPMT is 
based on the most significant models of parent training for ASD [4], in 
the perspective of Naturalistic Developmental Behavioral 
Interventions—NDBI [8] with specific attention to the promotion of 
cooperative interactions [35–37].

Smith T, Iadarola S (2015) Evidence base update for autism spectrum 
disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 44(6):897–922
Schreibman L, Dawson G, Stahmer AC, Landa R, Rogers SJ, McGee G, 
McNerney E (2015) Naturalistic developmental behav- ioral interventions: 
empirically validated treatments for autism spectrum disorder. J Autism 
Dev Disord 45(8):2411–2428


Smith T, Iadarola S (2015) Evidence base update for autism spectrum 
disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 44(6):897–92

Schreibman L, Dawson G, Stahmer AC, Landa R, Rogers SJ, McGee G, 
McNerney E (2015) Naturalistic developmental behavioral interventions: 
empirically validated treatments for autism spectrum disorder. J Autism 
Dev Disord 45(8):2411–2428
Asl RM Ostia||||

Gli obiettivi della TMGC sono in parte sovrapponibili a molti altri 
modelli ICEN, con però alcune peculiarità, come il lavoro sulla 
promozione delle competenze cooperative, secondo il modello proposto 
dallo psicologo dello sviluppo Michael Tomasello.
Cordiali saluti
Giovanni Valeri