A proposito dei farmaci che vengono menzionati nella nuova linea guida, vorrei far notare alcune cose sugli antipsicotici, chiamati D2 bloccanti. Nella linea guida N. 21 del 2011 https://www.autismeurope.org/wp-content/uploads/2017/08/Il-trattamento-dei-d... vengono presi in considerazione uno a uno alcuni antipsicotici, di prima e di seconda generazione. Soltanto per due antipsicotici di seconda generazione si ammette con riserva un loro utilizzo non per l’autismo in quanto tale, ma per alcuni sintomi associati e per tempi brevi. Copio dalla linea guida quanto segue “Prove scientifiche ottenute da vari studi di elevata qualità supportano l’utilizzo del risperidone nel trattamento a breve termine di problemi comportamentali quali irritabilità, ritiro sociale, iperattività e comportamenti stereotipati in bambini con disturbi dello spettro autistico. Nei soggetti (bambini e adolescenti) che assumono risperidone il peso dovrebbe essere regolarmente monitorato. I pazienti che assumono risperidone e/o i loro familiari (a seconda dell’età del paziente) dovrebbero ricevere informazioni complete e chiare sui possibili effetti collaterali associati al trattamento e sul fatto che non sono disponibili al momento dati sull’efficacia e sulla sicurezza/tollerabilità del risperidone nel lungo termine. Le informazioni sugli effetti collaterali associati al risperidone devono riguardare sia gli effetti collaterali descritti nella popolazione di bambini e adolescenti (incremento della prolattina, incremento ponderale, sedazione) sia quelli descritti nella popolazione adulta, anche se non ancora rilevati nei bambini e negli adolescenti” “Dati preliminari prodotti da due RCT supportano l’efficacia a breve termine dell’aripiprazolo (n.d.a.: Abilify) nel migliorare i sintomi di grave irritabilità in bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico e concomitante quadro caratterizzato dalla presenza di irritabilità, agitazione o comportamenti autolesionistici. È necessario che i dati scientifici a disposizione sull’efficacia dell’aripiprazolo vengano confermati da studi ulteriori che approfondiscano il profilo di efficacia e tollerabilità del farmaco anche nel medio/lungo termine. I pazienti e/o i loro familiari (a seconda dell’età del paziente) dovrebbero essere informati del fatto che in Italia l’utilizzo di aripiprazolo è off label, poiché il farmaco non è approvato per il trattamento dei disturbi” comportamentali associati a disturbi dello spettro autistico nella popolazione di bambini e adolescenti" La linea guida Britannica del 2013 https://www.nice.org.uk/guidance/cg170 menziona gli antipsicotici nel capitolo dedicato ai comportamenti dirompenti (behaviour that challenges) https://www.nice.org.uk/guidance/cg170/chapter/1-Recommendations#interventio... e dice in sintesi quanto segue (mia traduzione dal riassunto che ne fa il British Medical Journal): “Prendi in considerazione la terapia con antipsicotici per trattare i comportamenti esplosivi quando gli interventi psicosociali o altri interventi sono insufficienti o non potrebbero essere praticati a causa della severità del comportamento. I farmaci antipsicotici dovrebbero essere prescritti inizialmente e monitorati da un pediatra o da uno psichiatra che dovrebbe - Identificare il comportamento bersaglio - Decidere una misura appropriata per monitorarne l’efficacia, includendo la frequenza e la severità del comportamento e la misura dell’impatto globale dello stesso - Rivedere l’efficacia e ogni effetto collaterale del farmaco dopo tre o quattro settimane - Sospendere il trattamento se non ci sono segni di una risposta clinicamente importante dopo sei settimane” L’aggiornamento ora pubblicato dall’ISS (febbraio 2021) della linea guida del 2011 scrive invece quanto segue: “Il panel ISS della Linea Guida sulla diagnosi e trattamento del disturbo dello spettro autistico (ASD) suggerisce di usare i D2 bloccanti piuttosto che non usare i D2 bloccanti in bambini e adolescenti con ASD (raccomandazione condizionata basata su una qualità bassa nelle prove di efficacia)” Raccomanda l’uso di antipsicotici per l’autismo in quanto tale, senza neanche specificare nella raccomandazione che le sperimentazioni citate in bibliografia sono della durata media di 8 settimane, per cui ci si aspetterebbe almeno che nella raccomandazione mettesse in guardia contro un uso superiore a quello delle sperimentazioni, cosa che avviene nella grande maggioranza dei casi. Già nella raccomandazione della vecchia linea n.21 si scriveva “non sono disponibili al momento dati sull’efficacia e sulla sicurezza/tollerabilità del risperidone nel lungo termine e i genitori devono essere ben informati sugli effetti collaterali soprattutto nel lungo termine”. Nell’aggiornamento del 2021 la raccomandazione è secca, anche se contradditoria perché raccomanda l’uso a fronte del non uso nell’autismo in quanto tale e non soltanto nei comportamenti dirompenti che spesso l’accompagnano, ma tra parentesi aggiunge “raccomandazione condizionata basata su una qualità bassa nelle prove di efficacia” Nell’allegato al testo principale, accessibile mediante il link https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2021/02/SLNG-1_2020-Materiale-Supplem... c’è una disamina della letteratura che porta gli esperti a scrivere quanto fedelmente si riporta di seguito fra virgolette. Pag 2 “Considerando che gli studi clinici in alcuni casi si sono dimostrati negativi ed in altri positivi e che quindi le prove sono incerte e considerando l’alto rischio di eventi avversi, l'uso di antipsicotici in una popolazione pediatrica con ASD rimane ancora controverso” Pag3 “La durata media dello studio è stata di otto settimane (intervallo interquartile: 8-22).” “Un altro studio (Bowker, 2011) ha effettuato una rilevazione tramite somministrazione di questionari per indagare le motivazioni alla base della scelta terapeutica dei genitori di bambini ed adolescenti nello spettro autistico e la loro percezione dei cambiamenti in seguito alla terapia assunta”… omissis… “La terapia farmacologica risultava essere il trattamento interrotto più di frequente (20%), e le ragioni per l’interruzione erano principalmente la mancanza di efficacia (43% dei casi di discontinuazione, e cioè il 17% tra tutti quelli che avevano utilizzato almeno una volta terapia farmacologica) e gli eventi avversi (29% dei casi di discontinuazione, e 11% di tutti coloro che avevano utilizzato almeno una volta terapia farmacologica).” Pag.11 “vi è importante incertezza o variabilità̀ sul valore attribuito agli esiti principali dalle persone con ASD e/o da chi si prende cura di loro” Pag.12 “La presenza di effetti collaterali e l'importanza del loro attento monitoraggio deve essere tenuta in considerazione.” Nella tabella 2 a pagina 36 vengono elencati gli effetti indesiderati rilevati nelle sperimentazioni che, come sopra riferito, hanno una durata media di 2 settimane. Non si tiene pertanto conto degli effetti, ben noti, nel lungo termine. Per concludere, quanto riportato minuziosamente sull’incertezza degli esiti, sugli effetti collaterali, sulla breve durata delle sperimentazioni doveva portare ad una raccomandazione diversa, più vicina a quella della linea guida del 2011 e/o a quella britannica del 2013, considerando che per i farmaci non esistono barriere nazionali e non vale neanche la Brexit. Daniela Mariani Cerati