Gent.mo Dott.Persico Belle e rare le sue parole: ogni medico che si rispetti dovrebbe essere fedele al principio del "primum non nocere", troppo spesso disatteso. Grazie! Il Ven 11 Set 2020, 19:44 Antonio Persico <[email protected]> ha scritto:
Carissimi, anche io ho stampato il protocollo farmacologico di questo paziente, per fare una diapositiva aggiuntiva sulla polifarmacoterapia per una lezione del corso di psicofarmacologia che tengo ai nostri specializzandi. Diciamo sempre che bisogna prescrivere i farmaci quando servono, ma ognuno deve essere molto mirato ad un sintomo, bisogna modificare un farmaco alla volta per sapere sempre qual è il farmaco che ha giovato oppure che ha dato un effetto collaterale, identificare la dose minima efficace oppure, in mancanza di risposta, arrivare alla dose massima tollerata per ogni farmaco senza mai lasciare in terapia farmaci di non comprovata efficacia nel singolo paziente che vanno eliminati, insomma tutte norme che, penso, nessuno di voi troverà "straordinarie", direi quasi norme di semplice buon senso. Tuttavia nel caso dei soggetti a basso funzionamento vengono spesso disattese sotto la pressione dell'emergenza. Il risultato è che si aggiungono farmaci a farmaci, anche perchè sempre sotto la pressione dei sintomi comportamentali farmaco-resistenti la famiglia si rivolge a diversi medici ed ognuno di noi prova un naturale timore nel togliere quanto prescritto dai predecessori, semmai tendendo ad aggiungere. Quello che io dico ai miei ragazzi è invece che bisogna fermarsi e fare un ragionamento clinico-fisiopatologico-farmacologico: decidere qual è il sintomo target che si vuole migliorare, decidere nella polifarmacoterapia presente qual è il singolo farmaco che ha la massima probabilità di giovare, prima ridurre ed eliminare tutti gli altri farmaci della stessa famiglia che non servono (ma danno effetti collaterali e interazioni indesiderate tra farmaci) e poi se necessario aumentare la dose di quel singolo farmaco rimanente, fino a giungere alla risposta o alla prova definitiva di inefficacia con successivo cambio di terapia (tante volte nelle polifarmacoterapie vengono prescritti molti farmaci ma se ci fate attenzione noterete che sono tutti sotto-dosati).
Mi permetto di portare il discorso alla vostra attenzione perché non sapete quanto spesso i pazienti, adolescenti o adulti che siano, letteralmente rinascono quando si seguono queste semplici strategie. La loro irritabilità poi si scopre che in larga parte nasceva dalla fastidiosa sensazione di sedazione e rallentamento data da una terapia incongrua. E poi, quando le famiglie tornano da me e mi dicono che gli ho prescritto una "terapia miracolosa" in cuor mio mi dico "ma io non gli ho prescritto nulla, semmai gli ho tolto un sovraccarico di chimica inutile, lasciandogli solo quei due o tre principi attivi che gli servivano, presi però ad una dose efficace". Sinceramente non mi pare di aver fatto molto, invece per le famiglie e i pazienti è tanto. La cosa mi sempre molto piacere ed è quello che cerchiamo di insegnare alla prossima generazione di specialisti. Primum non nocere...
Buona giornata a tutti,
Antonio Persico
----- Messaggio originale ----- Da: "daniela" <[email protected]> A: "Autismo Biologia" <[email protected]> Inviato: Giovedì, 10 settembre 2020 21:23:37 Oggetto: [BULK:SUSPECT] Re: [autismo-biologia] R: autismo e epilessia
Ho discusso questo caso con un amico farmacologo, che a sua volta lo ha presentato ad un suo amico psichiatra. Ecco il commento condiviso dai due
“questa è semplicemente malpratica clinica.... bisognerebbe che questo povero paziente fosse ricoverato per un periodo congruo per provare a riportare i recettori a una situazione vagamente fisiologica, vedere cosa residua della sintomatologia e poi ragionarci sopra.....”
Il 2020-09-10 12:09 Marina Marini ha scritto:
sconcertante
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DA: autismo-biologia <[email protected]> per conto di daniela <[email protected]> INVIATO: giovedì 10 settembre 2020 11:00 A: [email protected] <[email protected]> OGGETTO: [autismo-biologia] autismo e epilessia
Dalla mia posta elettronica copio un messaggio sul quale vale la pena di riflettere
“Sono la mamma di un ragazzo di 35 anni con autismo ed epilessia, dal 2009 ha iniziato una grave regressione gestita fino al 2017, attualmente vive in comunità confinato tra le mura del suo mini appartamento, ben
gestito e curato dall'équipe, ma dal mese di ottobre non esce e rifiuta qualsiasi abbigliamento, vive nudo. Le invio la terapia attuale Nella città dove abitiamo, nessuno si prende la briga di toccare la terapia in corso in un centro residenziale, abbiamo già fatto ricoveri ospedalieri senza risultato, le chiedo per favore a chi mi posso rivolgere di autorevole che possa fare il decalage della terapia”
Questa la terapia
Entumin 1 cp. Ore 7.00 Depakin Crono 500 1 cp. Ore 8 Tolep 600 mg. 1 cp. Ore 8 Rivotril 2 mg. 1,5 cp. Ore 8 Normix 2 cp. Ore 8.00 Colonlife 1 cp. Ore 8 Mycostatin 1 cucch. Ore 8 Invega 6 mg. 1 cp. Ore 12 Pentasa 2 c. ore 8, . 2 cp. Ore 12 Lattulosio 1 cucch. Ore 12 Rivotril 2 mg. ½ cp. Ore 12 Folina 5 mg. 1 cp. Ore 12 Tolep 300 ½ cp. Ore 12 Entumin 40 mg. 1 cp. Ore 15.00 Gabapentin 100 mg 1 cp ore 18.00 Normix 2 cp. Ore 20.00 Melatonina 2 mg. 1 cp. Ore 20.00 Pentasa 2 cp. Ore 20.oo Depakin Crono 500 1 cp. Ore 21.00 Tolep 600 mg. 1 cp. Ore 21 Rivotril 2 mg. 2,5 cp. Ore 21 Gardenale 100 mg. 1 cp. Ore 21 Lattulosio 1 cucch. Ore 21 Entumin 40 mg. 1 cp. Ore 20 Gaviscon 1 bustina dopo cena Dibase 5 gt.
Sintetizzando, per quanto riguarda gli psicofarmaci Entumin 40 mg. 1 cp. X 3 Depakin Crono 500 1 cp. X 2 1 Tolep 600 mg. + 150 mg. + 600 2 Rivotril 3 mg. + 1 mg. + 5 mg. 3 Invega 6 mg. 1 cp. Gabapentin 100 mg. 1 cp. 4 Melatonina 2 mg. Gardenale 100 mg. 1 cp. 5
Si tratta di un adulto con autismo ed epilessia che si trascina da anni una politerapia con cinque antiepilettici e due antipsicotici: uno tipico e uno atipico.
Che l’associazione tra autismo ed epilessia sia frequente è noto da
tempo. Ci si aspetterebbe pertanto che ci fossero delle linee guida specifiche sulla gestione farmacologica dell’epilessia associata all’autismo.
Purtroppo queste linee guida, così come quelle per altre comorbilità, sono auspicate da molte parti, ma ancora non ci sono. Scrivono Catherine Lord e colleghi in un recente articolo pubblicato su Lancet
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7398158/
“To date, despite the frequent co-occurrence of epilepsy, anxiety disorders, and mood disorders with ASD, no randomised controlled trials have evaluated whether medications for these co-occurring disorders show similar response rates or adverse events in people with ASD. Caution should therefore be used, with preference for lower-risk treatments, including behavioural or psychosocial interventions”
Quando poi coesistono epilessia e comportamenti altamente problematici, come nel caso presentato, il problema è ancora più complesso. Si viene a configurare una sorta di inquinamento farmacologico e diventa sempre più difficile distinguere i sintomi dovuti alla malattia di base dagli effetti indesiderati dovuti ai singoli farmaci e da quelli dovuti alla interazione tra gli stessi.
Neurolettici e antiepilettici vengono spesso prescritti insieme, come nel caso sopra citato, ma l’associazione è molto problematica in quanto i neurolettici fanno parte dei farmaci che ”possono aumentare in modo significativo la frequenza delle crisi epilettiche” come si evince dalla tabella riportata a pagina 24 dell’opuscolo informativo dell’AIEF
http://aiefonlus.it/wp-content/uploads/2016/07/Opuscolo-informativo-AIEF-201...
Per quanto riguarda i farmaci antiepilettici, tutti possono causare tossicità comportamentale nei pazienti con disabilità intellettive e
dello sviluppo.
Scrivono Orrin Devinsky e colleghi
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4631073/#R13
“all Anti Epileptic Drugs (AED) can cause behavioral toxicity in patients with IDD-E, including generally well-tolerated ones such as lamotrigine and gabapentin”
Nello stesso articolo gli autori scrivono “The interplay of seizure reduction, EEG improvement, and side effects make it difficult to define the AED effects in this population. Impairments in cognition, behavior, and coordination due to AEDs may be wrongly attributed to the underlying IDD, termed diagnostic overshadowing”
Gli autori dell’articolo ricordano che in questa categoria di pazienti un peggioramento della cognizione, del comportamento e della coordinazione motoria puo’ essere erroneamente attribuito alla malattia di base, trascurando il fatto che tale peggioramento puo’ essere un effetto collaterale degli antiepilettici.
Faccio poi una ulteriore considerazione sull’età adulta. In età pediatrica il Neuropsichiatra infantile è competente sia sugli aspetti neurologici che sugli aspetti psichiatrici, e pertanto gli compete la prescrizione sia degli antiepilettici che dei neurolettici.
In età adulta gli specialisti sono due: il neurologo per l’epilessia e lo psichiatra per i comportamenti problematici. In teoria essi dovrebbero parlarsi, agire in sinergia tenendo conto dei possibili effetti indesiderati dei farmaci e aggiornando la terapia, soprattutto
quando compaiono problemi nuovi. Ma nella realtà i due specialisti si
parlano? O l’uno tiene conto solo della presenza e del numero delle crisi e l’altro solo dei comportamenti?
In prospettiva si auspica di iniziare al più presto una ricerca specifica sui complessi problemi delle persone adulte con autismo. Da subito si auspica una intensa collaborazione tra gli specialisti medici e anche non medici in quanto, per i comportamenti, anche in età adulta come in età pediatrica, l’approccio educativo e comportamentale dovrebbe sempre precedere o almeno accompagnare la prescrizione di psicofarmaci. Daniela Mariani Cerati
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