[autismo-biologia] Lettera aperta al Ministro sull'aggiornamento della linea guida n, 21

[Carlo Hanau]

Carissima, Carissimo,

sempre in merito all’aggiornamento della Linea guida n.21 sull’autismo di
bambini e adolescenti, che da tre anni siamo costretti a contestare sia per
il metodo che per il merito, dobbiamo segnalare che l’Istituto Superiore di
Sanità e il suo CNEC (Centro Nazionale per l’Eccellenza Clinica),  hanno di
recente compiuto un altro grave atto, rifiutando di prendere in
considerazione anche la recente *linea guida* *dell’American Academy of
Pediatrics (AAP), *che* AIAMC* aveva chiesto di inserire fra i riferimenti
internazionali da utilizzarsi come modello.

La rivista internazionale LANCET del 6 dicembre 2021, chiede a tutti i
Paesi di tenere in grande conto questa linea guida AAP, come anche quella
Europea ESCAP presentata da A.P.R.I., parimenti rifiutata dall’ISS con
motivazioni pretestuose fondate sul suo Regolamento, illegittimo. Di fatto
l’ISS ha voluto raccomandare l’uso degli antipsicotici per i bambini con
autismo, e non vuole un confronto con il parere molto diverso di tutte le
linee guida internazionali e del comune buon senso.

Forse che si voglia negare con l’aggiornamento della Linea guida n.21 per
bambini e adolescenti con autismo la validità delle *strategie basate
sull'analisi applicata del comportamento*, che già nel 2011 erano *considerate
le più valide* e che sono raccomandate dalla recente linea guida dell’AAP?
In questo modo si contraddirebbe l’indirizzo votato da tutti i Deputati nel
marzo 2022. Contiamo che il nuovo Ministro Orazio Schillaci, Professore di
Medicina e Rettore dell’Università di Tor Vergata, ne garantisca il
rispetto.

Associazioni prime firmatarie

Associazione Italiana di Analisi e Modificazione del Comportamento e
Terapia Comportamentale e Cognitiva (AIAMC), società scientifica
accreditata a produrre linee guida secondo la Legge Gelli-Bianco n. 24 /
2017. Association for the Advancement of Radical Behavior Analysis (AARBA),
società scientifica che fa parte della Federazione delle Società Medico
Scientifiche Italiane (FISM) Italy Associate Chapter di ABAI (IACABAI),
società scientifica che rappresenta in Italia la Association of Behavior
Analysis International (ABAI) A.P.R.I. Associazione Cimadori per la ricerca
italiana sulla sindrome di Down, l'autismo e il danno cerebrale, OdV ETS.
Tribunale della Salute, OdV ETS

*Di seguito il testo della lettera aperta inviata il 22 c.m., che può
essere sottoscritta da tutte le associazioni e dalle persone singole al
LINK seguente*

https://forms.gle/K3y95goYDPYt14yDA





Al Ministero della Salute

All’Istituto Superiore di Sanità



Lettera aperta sull’aggiornamento della Linea guida n.21

21 ottobre 2022

Nel 2017 il Ministero della Salute ha assegnato all’Istituto Superiore di
Sanità il compito e le risorse per aggiornare la Linea guida n.21 “Il
trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli
adolescenti” del 2011 (confermata nel 2015) e soprattutto per produrre la
linea guida per gli adulti con autismo, che mancava.

Quello che si è pomposamente autodefinito Centro Nazionale per l’Eccellenza
Clinica (CNEC) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha speso *un milione
di Euro e cinque anni di tempo* e ancora la linea guida per gli adulti,
tanto attesa, non è uscita. Di questo spreco è responsabile la
cocciutaggine del CNEC e dell’ISS che per produrre le linee guida hanno
voluto usare il loro Regolamento (“*Manuale metodologico per la produzione
di linee guida di pratica clinica*”), che è illegittimo per la composizione
del panel produttore della linea guida e inadeguato a trattare temi
complessi come quello dell’autismo, in particolare quello adulto.

Il CNEC non ha chiamato nessun rappresentante delle associazioni delle
persone contro la disabilità e neppure delle società scientifiche, come la
nostra *Associazione Italiana di analisi e modificazione del comportamento
e Terapia Comportamentale e Cognitiva (AIAMC*), unica associazione
scientifica italiana di esperti sull’analisi applicata del comportamento
(ABA), accreditata dalla Legge Gelli-Bianco n.24/2017 a produrre linee
guida e specializzata negli interventi comportamentali che hanno dato
finora buoni risultati per combattere i disturbi dell’autismo, come già nel
2011 la Linea guida n.21 raccomandava e  come confermano le moltissime
ricerche scientifiche effettuate nel mondo nel decennio successivo.

Il CNEC ha dato la precedenza all’esame degli interventi farmacologici,
applicando il suo Regolamento progettato per altre patologie, pubblicando
nel febbraio 2021 come primizia velenosa la “Raccomandazione” non
raccomandabile di usare gli antipsicotici per bambini e adolescenti con
autismo, contro la quale AIAMC, insieme all’*Associazione Cimadori per la
ricerca italiana sulla sindrome di Down, l’autismo e il danno cerebrale
(A.P.R.I.), AGSAS, TDS e Aliante*, associazioni di genitori e di difesa dei
diritti dei malati, hanno fatto ricorso straordinario al Capo dello Stato
(cfr.

https://apriautismo.it/home/documenti/
<https://apriautismo.it/home/documenti/>e in particolare
https://apriautismo.it/wp
<https://apriautismo.it/wp-content/uploads/2021/06/Ricorso_Straordinario_Capo_dello_Stato_9.pdf>
content/uploads/2021/06/Ricorso_Straordinario_Capo_dello_Stato_9.pdf
<https://apriautismo.it/wp-content/uploads/2021/06/Ricorso_Straordinario_Capo_dello_Stato_9.pdf>
<https://apriautismo.it/wp-content/uploads/2021/06/Ricorso_Straordinario_Capo_dello_Stato_9.pdf>).
Recentemente siamo venuti a conoscenza, leggendo il sito ufficiale
dell’ISS, che:

a)                  l’ottima Linea guida n.21 è stata tolta in quanto
pubblicata da più di tre anni (*https://snlg.iss.it/?cat=6
<https://snlg.iss.it/?cat=6>*), altra regola assurda che il CNEC si è dato,
in quanto una linea guida deve valere finché non ci sono novità di rilievo
nella cura e non può avere una scadenza amministrativa prestabilita;

b)                  fra le linee guida internazionali di riferimento per i
produttori (*https://snlg.iss.it/?cat=59 <https://snlg.iss.it/?cat=59>*)
erano presenti soltanto quelle di NICE (2012/2013/2016/2017/2021, quasi
tutte datate di più di 3 anni, salvo qualche piccolo aggiornamento) e SIGN
(2016, cfr. https://www.sign.ac.uk/assets/sign145.pdf
<https://www.sign.ac.uk/assets/sign145.pdf>), escludendo quelle più recenti
ed autorevoli, forse proprio per non favorire il confronto con la
pericolosa e unica al mondo raccomandazione del CNEC di usare gli
antipsicotici per i bambini, senza porre i limiti di età, di comorbilità e
di durata del trattamento che si trovano in tutte le altre linee guida,
NICE e SIGN comprese, e nel “bugiardino” approvato dall’AIFA. Di fatto si
tratta di una manovra di “medicina difensiva” che vuole proteggere dalle
denunce penali i tanti medici prescrittori off label che hanno provocato
danni gravi ai loro assistiti, molto frequenti dopo un uso prolungato del
farmaco: discinesie tardive, Parkinson, squilibri metabolici, diabete 2,
riduzione del quoziente di intelligenza ed anche morti improvvise.

AIAMC ha chiesto al CNEC e al Ministero della Salute di inserire fra i
riferimenti internazionali che dovrebbero essere utilizzati come modelli
per produrre l’aggiornamento della Linea guida n.21 per bambini e
adolescenti con autismo *la linea guida* *dell’American Academy of
Pediatrics (AAP),* che è stata volutamente ignorata, così come fatto per
l’Europea ESCAP rifiutata dopo essere stata presa in considerazione
soltanto a seguito di richiesta inoltrata da A.P.R.I., che fornisce gli
elementi per costruire buone linee guida anche ai Paesi meno avanzati come
il nostro.

Il CNEC, a firma del Direttore ad interim, il Presidente dell’ISS
Prof.Brusaferro, ha rifiutato di inserire come riferimento la linea guida
dell’associazione dei pediatri USA (AAP), Paese che è all’avanguardia nel
mondo per gli interventi comportamentali sul disturbo dello spettro
autistico.

Al seguente link ( <https://apriautismo.it/home/documenti/>
https://apriautismo.it/home/documenti/)
<https://apriautismo.it/home/documenti/> sono disponibili le lettere aperte
indirizzate da AIAMC e da A.P.R.I. all’ISS e al Ministero della Salute per
contestare tali rifiuti, che sono basati su interpretazioni cavillose e
persino errate del Regolamento illegittimo che il CNEC si è dato,
intoccabile come se fosse una tavola della legge divina.

Il rifiuto del CNEC di considerare come validi riferimenti i documenti che
la prestigiosa rivista Lancet (cfr.“*The Lancet Commission on the future of
care and clinical research in autism*” del 6 dicembre 2021, pag.18)  ha
assunto invece come i migliori riferimenti nel mondo, può essere spiegato
in due modi: o con la completa “ignoranza” degli “esperti” del CNEC su
questa materia, o con la volontà di ostacolare la diffusione degli
interventi basati sull’Analisi applicata del comportamento (ABA). Nessuno
può negare che dopo la pubblicazione della Linea guida n.21 le ricerche
scientifiche sulle strategie basate sull’ABA sono state molto numerose e
hanno portato molte più prove di efficacia rispetto a tutte le altre. Una
manovra di astuzia diabolica potrebbe richiedere un livello di prove, come
quella della sperimentazione in doppio cieco, che nel campo dell’educazione
speciale è quasi impossibile, poiché i genitori e gli operatori che devono
collaborare all’intervento difficilmente possono essere tenuti del tutto
all’oscuro della strategia applicata. Si potrebbe allora concludere che
tutti gli interventi di psicopedagogia speciale siano allo stesso livello
basso di provata efficacia, come quelli usati fino a pochi anni fa in
Italia, e quindi sarebbe razionale scegliere quello che richiede minori
risorse, ma in tal modo si dimenticherebbe che uno dei metodi di
valutazione esige la comparazione fra due interventi, che possono fornire
più o meno prove di efficacia, per scegliere il più efficace fra i due.
Senza questo paragone la cultura psicoanalitica (Tavistock Clinic di
Londra) ancora fortemente presente nella psicologia, psichiatria e
neuropsichiatria italiana, che fino ai primi anni del secolo XXI
considerava l’inadeguatezza dell’amore materno come causa dell’autismo
(madre frigorifero) e perciò rifiutava l’intervento comportamentale, potrà
perpetuare le sue prassi anche dopo che le sue teorie sono state
falsificate.

La grave carenza di operatori pubblici e privati a fronte delle richieste
di prestazioni per una platea di casi di disturbo dello spettro autistico
molto grande e in fortissimo aumento spinge questi “esperti” a ritardare
l’introduzione nel nostro Paese di un intervento che richiede precocità e
intensività (almeno 25 ore la settimana, secondo la Linea guida n.21), che
non è in grado di soddisfare né il SSN per la scarsa quantità degli
operatori, né la scuola per scarsa qualità nella formazione specifica.

PROPOSTE

Tempo e risorse avrebbero potuto essere risparmiate se si fossero prese a
riferimento la linea guida europea ESCAP e quella dei pediatri americani
AAP, che l’ISS avrebbe dovuto utilizzare *anche senza la nostra proposta*,
facendo un loro semplice adattamento al contesto italiano. La scienza ha di
per sé un carattere internazionale e *quindi non è assolutamente pensabile
che una linea guida americana o europea non debba andar bene anche per gli
italiani.  *

L’ISS non può ignorare le buone prassi per il trattamento dell’autismo
degli altri Paesi dove queste sono molto più avanzate, soltanto perché non
viene seguito il metodo GRADE (AGREE II) che l’ISS vorrebbe fosse l’unico
strumento possibile per la validazione delle linee guida, salvo non
applicarlo quando si vuole escludere illegittimamente le società
scientifiche e le associazioni delle persone contro la disabilità dal panel
dei produttori delle linee guida.

IN SPECIFICO CI SI LAMENTA PER I SEGUENTI MOTIVI

Anche ammesso che si fosse applicato fedelmente il Regolamento dell’ISS,
“Manuale metodologico per la produzione di linee guida di pratica clinica”
ci resta l’obbligo di contestarne la validità, l’applicabilità e persino la
legittimità, perché il procedimento per l’aggiornamento della LG21 ha già
violato le norme della Convenzione ONU sulla disabilità del 2006 (cfr.
L.18/2009), che impone “nulla su di noi senza di noi” e il

Codice del Terzo Settore del 2017 (cfr. art. 55 del D.Lgs. n.117/2017) che
impone alla Pubblica Amministrazione la coprogrammazione con gli enti del
terzo settore. E’ stato violato persino lo stesso metodo GRADE, che il
regolamento dell’ISS raccomanda di seguire. Le società scientifiche sono
state escluse dal ruolo di produttori della linea guida, come pure le
associazioni delle persone contro la disabilità. Invece di chiedere alle
società scientifiche riconosciute dalla legge n.24/2017 (Gelli-Bianco) di
nominare propri rappresentanti come esperti, l’ISS ha pubblicato un bando
che escludeva esplicitamente il principio della rappresentanza e quindi la
nomina di esperti da parte delle associazioni scientifiche e si rivolgeva
alle singole persone.  A questo bando non ha partecipato nessuno dei nostri
iscritti anche perché fra le figure ivi richieste non c’era quella di
esperto in Analisi applicata del comportamento (ABA). Questa scelta di
esclusione è ingiustificabile, visto che la stessa Linea guida n. 21 che
deve essere aggiornata raccomandava anzitutto interventi basati sull’ABA.
Inoltre, la mancanza assoluta dei criteri di selezione faceva presagire una
selezione arbitraria, che si è puntualmente verificata quando i funzionari
dell’ISS hanno scelto i “produttori” dell’aggiornamento della L.G. 21 senza
stilare graduatorie e senza neppure comunicare l’esito agli esclusi.

 Le nostre critiche al “metodo ISS” sono state presentate da A.P.R.I. già
alla Maratona della salute dell’8-10 luglio 2019, reiterate nella lettera
del gennaio 2020 al Ministro e al Presidente dell’ISS e infine nelle
osservazioni che insieme ad altre associazioni abbiamo inviato in qualità
di stakeholders. Non avendo avuto alcuna risposta, siamo stati obbligati a
fare un ricorso straordinario al Capo dello Stato e la petizione *“Nulla su
di noi senza di noi. L’ISS ritiri la raccomandazione sui farmaci
antipsicotici”* che ha raccolto oltre 24.000 firme (link
*https://chng.it/Cnz9nvZC
<https://chng.it/Cnz9nvZC>*), per ottenere il ritiro delle Raccomandazioni
sugli antipsicotici per i bambini con autismo.

CONCLUSIONI

*Il Ministero non ha ascoltato i nostri consigli.  *

*Invece siamo stati ascoltati “soltanto” dai Deputati, che all’unanimità
nella seduta del 3 marzo 2022 hanno votato sia la mozione 1-00543, prima
firmataria l’On.Villani, ove si invita il Governo: *

a)       al punto 7, a che “sia assicurato un puntuale aggiornamento e la
successiva piena applicazione della

Linea guida 21”

b)      al punto 8, “ad assicurare…ove scientificamente validate, alle
terapie, anche comportamentali, e ai percorsi assistenziali, riabilitativi,
educativi, sociali;”

c)       al punto 9, “a promuovere un adeguamento delle competenze in
psichiatria nel trattamento di persone nello spettro autistico, nonché
iniziative di formazione di tutte le figure professionali  coinvolte nella
presa in carico attraverso il modello bio-psico-sociale delle persone con
disturbo dello spettro autistico adulte, anche al fine di evitare un abuso
di farmacoterapia”, fenomeno denunciato dalla On. Villani, prima firmataria
della mozione che già aveva richiesto il ritiro delle 4 Raccomandazioni sui
farmaci,

*sia la mozione 1-00597, primo firmatario l’On.Lollobrigida*,

d)      al punto 14, “*a porre in essere iniziative normative volte
all'incremento del personale del Servizio sanitario nazionale preposto
all'erogazione degli interventi di diagnosi e di trattamento dei disturbi
dello spettro autistico in possesso di documentazione che attesti adeguata
formazione teorica e pratica nella disciplina dell'analisi del
comportamento secondo i processi supportati dal più alto grado di evidenza
scientifica indicati dalla **Evidence Based Medicine (Ebm) e in linea con
quanto previsto dai criteri internazionali indicati dalla società
scientifica internazionale di riferimento per la disciplina ovvero
l'**Association
for Behavior Analysis International – Abai, criteri recepiti totalmente
anche dalla federazione delle società scientifiche italiane Iacabai (**Italy
Associate Chapter of ABAI, fondata da Aiamc e Aarba) referente della
società scientifica internazionale in Italia*”;

e)      al punto 18, “*anche tenendo conto delle competenze regionali in
materia e nel rispetto dei vincoli di bilancio, a valutare la possibilità
di porre in essere iniziative di competenza volte a garantire il
finanziamento in tutti i centri sanitari pubblici e privati solo ed
esclusivamente dei trattamenti dimostratisi efficaci, sostenuti da prove
scientifiche, ovvero studi randomizzati e controllati (Rct), studi
quasi-sperimentali e studi di metanalisi comparativa, in sintonia con
quanto raccomandato relativamente allo sviluppo di abilità
verbali-cognitive dalla comunità scientifica di riferimento (Aba *

*International) e dalle linee guida internazionali*”;

f)        al punto 19, “*a porre in essere iniziative di competenza volte a
garantire che l'elaborazione delle linee guida afferenti al disturbo dello
spettro autistico sia effettuata anche dalle società scientifiche e dalle
associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in
apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della
salute, così come previsto dall'articolo 5 della legge 8 marzo 2017, n. 24*”.


*Si auspica che il nuovo Governo voglia fare proprie ed attuare le
indicazioni che il Parlamento precedente ha dato all'unanimità, per dare
soddisfazione all'esigenza molto sentita di avere una formazione degli
operatori e dei familiari che si prendono cura delle persone con autismo
aderente ai principi della scienza ABA e accolga anche gli ulteriori inviti
promossi da A.P.R.I. con la “Lettera sulle necessità delle persone con
autismo ai Candidati alle elezioni - L’appello di A.P.R.I. per la nuova
legislatura” (**Cfr. LINK *

*https://apriautismo.it/wp-content/uploads/2022/09/Elezioni_2022def.pdf
<https://apriautismo.it/wp-content/uploads/2022/09/Elezioni_2022def.pdf>**)
*

*Le nostre associazioni si dichiarano disponibili a collaborare nel
rispetto delle norme sulla partecipazione. *



*I FIRMATARI *



*Associazione Italiana di Analisi e Modificazione del Comportamento e
Terapia Comportamentale e Cognitiva (AIAMC), società scientifica
accreditata a produrre linee guida secondo la Legge Gelli-Bianco n. 24 /
2017. *

*Association for the Advancement of Radical Behavior Analysis (AARBA),
società scientifica che fa parte della Federazione delle Società Medico
Scientifiche Italiane (FISM) *

*Italy Associate Chapter di ABAI (IACABAI), società scientifica che
rappresenta in Italia la Association of Behavior Analysis International
(ABAI) *

*A.P.R.I. Associazione Cimadori per la ricerca italiana sulla sindrome di
Down, l'autismo e il danno cerebrale, OdV ETS *

*Tribunale della Salute, OdV ETS*

-- 
*invito a firmare la petizione al Ministro contro le raccomandazioni di
prescrivere antipsicotici e altri psicofarmaci ai bambini con autismo*
*http://chng.it/4PCKz4n6ct <http://chng.it/4PCKz4n6ct>*
Prof. Carlo Hanau
già docente di Programmazione e organizzazione dei servizi sociali e
sanitari nelle Università di Modena e Reggio Emilia e di Bologna.
Presidente di A.P.R.I. Odv ETS pagina Facebook al link
https://www.facebook.com/APRI.ONLUS/
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