[autismo-biologia] Appropriateness of psychotropic medication use in a cohort of adolescents with intellectual disability in Queensland, Australia.

[Antonella Foglia]

Buonasera a tutti,

ringrazio Daniela Mariani Cerati e Cristina Panisi per la qualità delle informazioni e il tempo dedicato alla consapevolezza circa questa complessa questione. 

Vorrei contribuire al dialogo su questi temi riproponendo alcuni stralci del documento presentato da Angsa al Ministro Giulia Grillo nel luglio 2019 in occasione della “Maratona Patto per la Salute”. Immagino che questi contenuti ci vedano tuttora concordi. 

Il documento è consultabile al link:

 http://angsa.it/2019/07/11/angsa-presidente-demartis-scrive-al-ministro-della-salute-grillo/?fbclid=IwAR2u3avCoBxEHGQET2taPDqtuh8FUvraNqkZ_1p11KOqGEh4nAD2p4ASHZo 

Grazie, un cordiale saluto a tutti

Antonella Foglia Angsa Marche 

 “Gentile Ministro,                                                                                                                                                                

da tempo i genitori di ANGSA chiedono di dare una svolta alla modalità di presa in carico di bambini e adulti con autismo. La dimensione sistemica dei disturbi dello spettro autistico è ampiamente documentata dalla letteratura scientifica. 

Pertanto, il riconoscimento precoce e l’adeguato trattamento delle comorbidità mediche dovrebbero affiancare gli interventi di carattere psicoeducativo, in accordo con quanto previsto dalla legge 134/2015 e dai LEA.

Ci chiediamo, quindi, come potranno essere rispettate le norme riguardo a questi bisogni di salute se alla classe medica ancora non sono state trasmesse competenze in tali ambiti e non si intravedono cambiamenti nei programmi di formazione dei professionisti per i prossimi anni. Infatti, i programmi di formazione previsti dal Ministero della Salute e dal Ministero dell’Istruzione e della Ricerca in merito all'assistenza e cura delle persone con autismo non includono gli aspetti diagnostici e terapeutici delle comorbidità mediche, né ci risulta siano stati inclusi la prevenzione primaria e le comorbidità tra i temi della revisione delle linee guida, che a nostro avviso dovrebbero prevedere il coinvolgimento di esperti con competenze specifiche in questi ambiti.

Riteniamo, infatti, che tali conoscenze siano necessarie per una valutazione critica della letteratura scientifica, al fine di rendere le linee guida non solo una cornice normativa ineccepibile sul piano metodologico, ma anche uno strumento in grado di fornire risposte concrete e complete a tutti i bisogni di salute e non solo ai sintomi core dell’autismo, affinché tutte le persone con autismo possano ricevere, nell'ambito dei servizi pubblici, un’assistenza adeguata sul piano diagnostico e terapeutico, inclusiva di tutti gli aspetti biomedici. 

Riteniamo che quanto chiediamo non debba essere considerato una “gentile concessione”, bensì un diritto esigibile in un Paese civile rispettoso delle proprie norme. Perché la nostra accorata richiesta abbia un seguito, auspichiamo la produzione di una proposta che individui precise strategie per passare dalle parole ai fatti.                                                                                                                                  ………………………………………………………..

Costituzione Panel:

L’aggiornamento delle Linee guida per l’autismo, sia per l’età evolutiva che per l’età adulta avrebbe dovuto contemplare la presenza delle associazioni più rappresentative a livello nazionale. Ci è stata impedita la partecipazione affermando che il metodo GRADE (scelto dal Ministero, imponeva quella procedura, mentre al contrario la prima ipotesi del GRADE è quella di chiamare i rappresentanti delle associazioni!

Di conseguenza si sono esclusi i rappresentanti delle associazioni degli utenti (persone con autismo e loro familiari) dai due panel che decidono la revisione della Linea guida. Partecipazione che ci avrebbe visto collaborativi e competenti in un tema che ci riguarda molto da vicino, cosi come è stato nelle precedenti Linee Guida.

Esprimiamo qui la mancata attuazione della convenzione ONU per questa grave esclusione

…………………………………………………

Queste poche pagine sintetizzano le nostre principali richieste al Suo ministero, in piena coerenza con il diritto alla salute sancito dalla nostra Costituzione e con le attuali conoscenze scientifiche relative ai disturbi dello spettro autistico.



Da parte delle Istituzioni ci aspettiamo una risposta altrettanto coerente.

Benedetta Demartis

Presidente ANGSA ONLUS 

10/07/2019






From: CRISTINA PANISI 
Sent: Saturday, March 27, 2021 11:15 AM
To: Autismo Biologia 
Subject: Re: [autismo-biologia] Appropriateness of psychotropic medication use in a cohort of adolescents with intellectual disability in Queensland, Australia.

Ringrazio Daniela MC per l’interessante riflessione, conferma che la preoccupazione per la prescrizione inappropriata di psicofarmaci in età evolutiva è condivisa dalla comunità scientifica internazionale. 

Le acquisizioni scientifiche dell’ultimo decennio consentirebbero di avviare percorsi decisionali assai più puntuali e appropriati rispetto a quanto ogni giorno osserviamo nella pratica clinica. Infatti, attualmente la ricerca fornisce strumenti per una più profonda comprensione del sintomo, consentendo una lettura del comportamento non limitata alla superficie di “ciò che appare”.

Come afferma Daniela MC, si tratta di capire se ci sia la volontà di interrompere una “malpractice pluridecennale” internazionale, oppure continuare a legittimarla, optando per la rassicurante via della  “serie di errori ripetuti all’infinito”.

La modalità di presentazione e i contenuti delle prime raccomandazioni proposte dall’Istituto Superiore di Sanità hanno suscitato perplessità. E’forte il timore di pericolosi passi indietro, in direzione opposta rispetto alla cultura di ampio respiro attualmente a disposizione. Dunque, in considerazione della estrema serietà della questione, confido che queste tematiche saranno presto oggetto di confronti nella comunità scientifica italiana, nelle cui potenzialità ripongo la massima fiducia.




Un cordiale saluto



Cristina Panisi


Il giorno ven 26 mar 2021 alle ore 15:30 daniela <daniela a autismo33.it> ha scritto:

  L’uso inappropriato di psicofarmaci nei minori con disabilità mentale 
  (intellettiva con e senza disturbi del comportamento) è una 
  “malpractice” diffusa in tutto il mondo.
  E’ diventata una routine sostenuta da un’esperienza pluridecennale e 
  viene da pensare a quello che dell’esperienza diceva il Dottor Paolo 
  Vergnani ad un corso di formazione dell’azienda ospedaliera 
  universitaria S. Orsola-Malpighi “L’esperienza è una serie di errori 
  ripetuti all’infinito”.

  Song e colleghi hanno analizzato questa realtà, l’hanno quantizzata e ne 
  hanno tratto raccomandazioni per un miglioramento delle prassi attuali.
  Hanno pubblicato i risultati della loro ricerca lo scorso novembre 
  nell’articolo
  Song M, Ware RS, Doan TN, McPherson L, Trollor JN, Harley D. 
  Appropriateness of psychotropic medication use in a cohort of 
  adolescents with intellectual disability in Queensland, Australia. 
  BJPsych Open. 2020;6(6):e142. Published 2020 Nov 17. 
  doi:10.1192/bjo.2020.125

  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7745239/#ref28https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7745239/#ref28

  Gli autori partono dalla constatazione che gli psicofarmaci vengono 
  prescritti spesso al di fuori delle indicazioni raccomandate dalle case 
  farmaceutiche sul foglietto illustrativo (c.d. bugiardino) in base alle 
  sperimentazioni scientifiche. Essi distinguono le prescrizioni off 
  label, quelle appunto non giustificate da una condizione per la quale il 
  farmaco è stato sottoposto a sperimentazione, dalle prescrizioni 
  inappropriate, che possono essere definite tali anche quando il farmaco 
  è in label. Il tutto riferito agli adolescenti con disabilità mentale, 
  nei quali le prescrizioni ingiustificate di psicofarmaci possono 
  provocare grave danno a una categoria di persone che già in partenza 
  sono svantaggiate e a rischio di ulteriore peggioramento.

  Gli autori constatano che pochi studi hanno analizzato l’uso off label o 
  inappropriato, da cui l’esigenza di riempire questo vuoto con una 
  ricerca ad hoc. Lo scopo della ricerca è quello di esaminare 
  l’appropriatezza delle prescrizioni di psicofarmaci agli adolescenti con 
  disabilità mentale che vivono in famiglia (non in residenza) nel sud-est 
  Queensland dell’Australia.
  Nella loro ricerca l’uso di farmaci off-label veniva  determinato in 
  base al fatto che la condizione medica trattata che risultava dalla 
  cartella clinica fosse o meno approvata dalla Australian Therapeutic 
  Goods Administration, l’ente regolatorio australiano. L’appropriatezza 
  clinica dell’uso del farmaco veniva determinata in base alle linee guida 
  pubblicate e all’opinione clinica di due autori esperti nella terapia  
  dei disturbi del neurosviluppo (J.N.T. and D.H.)

  Sono stati seguiti 429 adolescenti per una media di 4,2 anni. Di questi 
  76 (17.7%) avevano la diagnosi di autismo.  A 107 partecipanti (24.9% 
  del totale) venivano prescritti psicofarmaci. Di queste prescrizioni 88 
  (82.2%) erano prescrizioni off-label oppure giudicate inappropriate da 
  due esperti. L’uso off-label o inappropriato era comunemente associato 
  con comportamenti problema (challenging behaviours), comportamenti 
  spesso presenti nell’autismo.

  Da questi risultati gli autori traggono la conclusione che dovrebbe 
  essere potenziata una formazione specifica per i medici e per gli altri 
  operatori dediti alla cura delle persone con disabilità mentale, oltre 
  ad un approccio centrato sul paziente con il coinvolgimento delle 
  famiglie per giungere a prescrizioni appropriate.

  Gli autori danno una definizione precisa dei termini “off-label” e 
  “inappropriatezza”, condizioni che considerano distinte. La prescrizione 
  off-label a volte puo’ essere giustificata, soprattutto se si 
  monitorizzano scrupolosamente i risultati che ci si propone di ottenere. 
  L’inappropriatezza per definizione è una prescrizione non giustificata, 
  per la quale esistono solo rischi a fronte di nessun beneficio.

  L’uso off-label manca di evidenza per quanto concerne l’efficacia e la 
  sicurezza basate sulle sperimentazioni cliniche. Con un attento 
  monitoraggio però talvolta puo’ essere giustificata una prescrizione 
  farmacologica non basata sulle sperimentazioni cliniche.

  Una prescrizione clinicamente appropriata tiene conto della diagnosi, 
  del piano di trattamento (farmacologico e di altri approcci), della 
  scelta del farmaco, del bilancio dei rischi e benefici, delle 
  comorbidità e di altre condizioni della salute dell’individuo e deve 
  coinvolgere i genitori (o chi ne fa le veci) e, quando possibile, i 
  pazienti stessi.

  Nella disabilità mentale la maggioranza delle prescrizioni di 
  psicofarmaci viene fatta per i comportamenti problema, traduzione 
  italiana di challenging bahaviours, alla lettera comportamenti sfidanti. 
  Su questa abitudine prescrittiva gli autori si soffermano a lungo per 
  cui traduco alcuni stralci dell’articolo.

  La prescrizione di psicofarmaci per i comportamenti problema in assenza 
  di disturbi mentali che ne giustifichino l’impiego  è inappropriata e  
  il rischio può essere superiore al beneficio.
  Il comportamento problema è spesso precipitato da fattori biologici e 
  psicosociali. L’uso di psicofarmaci può essere una pratica contenitiva, 
  paragonabile alla contenzione fisica, quando i farmaci sono usati per il 
  loro effetto sedativo piuttosto che per trattare i disturbi mentali. In 
  Australia la riduzione o l’eliminazione delle pratiche di contenzione è 
  stata raccomandata per proteggere i diritti umani e la sicurezza delle 
  persone con disabilità. Manca un’evidenza adeguata di efficacia degli 
  psicofarmaci nella gestione dei comportamenti problema. In confronto con 
  la popolazione generale, le persone con disabilità mentale possono 
  essere più sensibili agli effetti avversi degli psicofarmaci, come 
  l’aumento di peso, altri effetti metabolici e sintomi neurologici.

  A questo punto molto opportunamente gli autori fanno una descrizione 
  dettagliata dei challenging behaviours, che vanno da comportamenti 
  gravissimi, che mettono a rischio l’incolumità fisica della persona che 
  li emette e degli altri, a comportamenti del tutto tollerabili, come le 
  bugie o gli urli.
  Ecco l’elenco che gli autori ne fanno: aggressione, impulsività, 
  autoaggressione, evitamento, distruzione di cose, comportamenti 
  sessualmente inappropriati, comportamenti socialmente inappropriati 
  (fissazioni e comportamenti ripetitivi, iperattività, agitazione, non 
  cooperazione, irrequietezza, esposizione inappropriata di parti del 
  corpo, dire bugie, rubare, bestemmiare, urlare, procurarsi il vomito, 
  stalking, spaventare gli altri, ecolalia, coprofagia e risate 
  inappropriate), altri comportamenti specificati (ossessione, assenza, 
  breve tempo di concentrazione, non aderenza all’assunzione dei famaci), 
  comportamenti non specificati e multipli (due o più comportamenti nella 
  stessa persona).

  Per decidere l’appropriatezza delle prescrizioni di farmaci per i 
  comportamenti problema venivano valutati nella cartella clinica 
  l’attuazione degli approcci non farmacologici e la natura dei 
  comportamenti.
  Veniva valutata la severità del comportamento per determinare se questo 
  fosse abbastanza grave da giustificare il farmaco e si valutava se prima 
  del farmaco erano stati tentati degli approcci psicologici e 
  comportamentali.
  Se il comportamento presentava una certa probabilità di causare danno 
  permanente (disabilità grave come la cecità o morte) veniva considerato 
  abbastanza severo da giustificare l’uso del farmaco.

  Soltanto per 19 adolescenti  (17.8%) la prescrizione era giustificata da 
  un disturbo per il quale il farmaco era indicato dal foglio 
  illustrativo, cioè on label.
  Le prescrizioni on label riguardavano gli psicostimolanti (metilfenidato 
  e desamfetamina) per l’ADHD, l’escitalopram per il disturbo d’ansia e la 
  fluoxetina per la depressione. Il risperidone era spesso usato on-label 
  ma, secondo l’opinione degli esperti, in modo inappropriato per 
  aggressività o comportamenti associati ad impulsività.

  Gli autori ricordano che le prescrizioni on label riguardano indicazioni 
  per adulti senza disabilità mentale con una particolare diagnosi, ma vi 
  è una mancanza di dati per gruppi vulnerabili come le persone con 
  disabilità mentale. La carenza di sperimentazioni specifiche per questa 
  categoria di soggetti va ricercata, tra le altre cause, nella difficoltà 
  nel reclutare un numero sufficiente di partecipanti alle sperimentazioni 
  cliniche e nell’ottenere il consenso informato.

  La ricerca australiana ha mostrato che gli psicofarmaci venivano usati 
  in modo inappropriato. Questi i motivi addotti dagli autori: inadeguata 
  competenza dei medici prescrittori, insufficiente coordinazione tra 
  clinici, operatori dei servizi per la disabilità, familiari e pazienti. 
  La mancata coordinazione può portare ad una incapacità ad identificare 
  importanti condizioni mediche che sono alla base dei comportamenti o ad 
  usare  i farmaci al posto degli approcci abilitativi.

  Raccomandazioni
  E’ richiesta più attenzione nell’uso degli psicofarmaci per i 
  comportamenti problema.
  Sono necessarie sperimentazioni randomizzate controllate di buona 
  qualità per esaminare i farmaci che oggi vengono usati sia on label che 
  off label.
  Dovrebbe essere determinata la severità e la persistenza dei 
  comportamenti problema e dovrebbero essere incorporati nelle 
  sperimentazioni anche i supporti positivi comportamentali insieme ai 
  farmaci.
  Per assicurare una pratica prescrittiva di psicofarmaci appropriata in 
  Australia sono importanti la valutazione, la gestione e il monitoraggio 
  dei comportamenti problema.
  Nella valutazione dovrebbe essere coinvolto un gruppo multidisciplinare 
  di professionisti della sanità.
  Le condizioni di salute fisica, l’intorno sociale e gli altri fattori 
  ambientali dovrebbero essere ricercati, presi in considerazione e 
  modificati quando possibile.
  Una migliore coordinazione è necessaria tra i differenti servizi (per 
  esempio Sanità, Disabilità, scuola) e la famiglia, coordinazione 
  necessaria per favorire un uso appropriato degli psicofarmaci per i 
  comportamenti problema e per il loro monitoraggio.
  In alcuni casi l’uso di psicofarmaci può essere definito una camicia di 
  forza chimica e questo è da evitare nel modo più assoluto.

  La traduzione sopra riportata sembra differire alquanto dalle prime 4 
  raccomandazioni che l’Istituto Superiore di Sanità ha recentemente 
  pubblicato come anticipo dell’aggiornamento della linea guida 21 
  sull’autismo. Quando si parla di farmaci non dovrebbero esistere queste 
  grandi differenze e le considerazioni degli Autori australiani sono 
  condivisibili perché sembrano essere basate su ricerca ed esperienza sul 
  campo, che trovano corrispondenza anche in Italia, ad esempio 
  nell’articolo di Rita Di Sarro e Collaboratori (Indagine sulle terapie 
  farmacologiche e sulle diagnosi psichiatriche nei pazienti con Disturbi 
  dello Spettro Autistico registrati nei sistemi informativi territoriali, 
  Giornale Italiano dei disturbi del neurosviluppo, volume 5, N.1, aprile 
  2020)
         Daniela Mariani Cerati




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