[autismo-biologia] Appropriateness of psychotropic medication use in a cohort of adolescents with intellectual disability in Queensland, Australia.

Sab 27 Mar 2021 13:25:33 CET

Carissima, Carissimo,
ci rendiamo conto della preoccupazione dei NPI che hanno prescritto
psicofarmaci off label senza fare firmare il consenso dei genitori e senza
seguire con assiduità l'evoluzione dei casi.

Questo era il suggerimento n.7 per il programma di ANGSA per il prossimo
quadriennio, che noi "vecchi" dell'associazione avevamo scritto e proposto
prima che si eleggesse il nuovo Presidente.
Su queste basi si può costruire per ogni ASL un centro specialistico
*multidisciplinare* per l'autismo di tutte le età, come accade da decenni
in altri Paesi più civili del nostro. La realizzazione della Regione ER, i,
sistema CURE, unito alla regolamentazione che la legge impone per l'ADHD,
dimostra che la proposta è possibile.
In questo modo nessun magistrato perseguirebbe un prescrizione di un centro
specialistico e i nostri NPI potrebbero dormire sonni tranquilli. Abbiano
un poco di umiltà a riconoscere che l'intervento farmacologico nei casi
dell'autismo è veramente difficile ed esige grande specializzazione.

Cordiali saluti
Carlo Hanau

*7)     **QUESTIONE FARMACI *

Angsa deve schierarsi con forza a favore di interventi psicoeducativi sia
nell’età minore che adulta riducendo quando possibile la prescrizione degli
psicofarmaci.

La letteratura mondiale ha accertato da più di due decenni gli effetti
disastrosi degli psicofarmaci, soprattutto se assunti per lunga durata e
fin dall'infanzia.  Questi farmaci inducono: danni sul metabolismo
culminanti col diabete, il parkinsonismo, la perdita nel quoziente
intellettivo, alcuni problemi cardiaci che possono portare a morte ed altri
ancora.

Cfr.
http://www.pernoiautistici.com/wp-content/uploads/2020/01/Psicofarmaci-e-autismo.pdf

Angsa deve schierarsi con forza col movimento internazionale per la
deprescrizione in psichiatria e NPIA e per le regole da rispettare: STOMP,
acronimo diStopping Over-Medication of People with a Learning Disability, è
undocumento sottoscritto dal Servizio sanitario nazionale inglese.
La Dr.Costantino, Presidente della SINPIA nazionale, nella recente
conferenza tenutasi presso il Ministero della salute (virtualmente) e
introdotta dalla Sottosegretaria Zampa, alla fine del suo intervento
proietta la slide dove chiede di togliere le restrizioni che la formula
OFF LABEL impone per i farmaci quando si prescrive a un soggetto per età
minore o per tipo di patologia diversa rispetto a quanto indicato nel
foglietto illustrativo (c.d. bugiardino), che li obbliga adesso a far
firmare un foglio di avvertenze e seguire intensamente l’evoluzione della
cura.

La Costantino considera la restrizione imposta dall’off label superata
dalla prassi vigente, da lei definita buona [i] <#_edn1>   Per quel che
riguarda la NPIA, l’analisi delle prescrizioni, fatta a Bologna e in ER ed
estese alle altre Regioni col finanziamento delle ricerche sull’autismo
affidate all’ISS, dimostra esattamente il contrario: le criticità nelle
ricette sono evidenti e grossolane. Per migliorare le modalità di
prescrizione,  la Regione Emilia Romagna sta introducendo la cartella
informatizzata CURE, che ha il potere di fare riflettere i prescrittori
(NPIA, Psichiatra, Medico pediatra e Medico di medicina generale) sulle
incongruenze e incompatibilità del farmaco che si sta introducendo nella
terapia di un paziente e sulle avvertenze necessarie per ridurre gli
effetti collaterali.

Non si deve permettere di lasciare libera la prescrizione di farmaci che
non sono mai stati sperimentati in co-occorrenza con l’autismo e che danno
poche volte effetti positivi e molto spesso effetti collaterali permanenti
e gravi. Le uniche sperimentazioni fatte sulle co-occorrenze sono quelle di
questi farmaci contro la disattenzione in  Autismo e ADHD, e i risultati
sono molto più modesti come numero di successi, mentre molto più alto è il
numero dei casi di effetti collaterali.

Angsa dovrebbe farsi valere proprio su questi argomenti. Invece di
stimolare le denunce per i danni delle terapie (pure denunce fondate e con
ottime probabilità di vincere cause di risarcimento) deve richiedere almeno
la stessa protezione che  la legge impone per l’ADHD, dove i farmaci devono
essere prescritti soltanto da pochi centri specializzati in autismo.

------------------------------

[i] <#_ednref1> Sembra incredibile che si voglia lasciare libera la
prescrizione di farmaci che non sono mai stati sperimentati in
co-occorrenza con l’autismo e che danno poche volte effetti positivi e
molto spesso effetti collaterali permanenti e gravi.

L’invenzione della co-occorrenza, che nell’autismo giustificherebbe tutte
le prescrizioni off label, è la traduzione dall’inglese, lingua usata nei
Paesi che, come gli USA, vedono una litigiosità estrema contro gli
operatori sanitari, e dove si cerca di arginare la grande quantità di
denunce per malpractice. La cosa è ben nota ai componenti esperti dei
panel, tanto che la tabella contenente la previsione della spesa per danni
da malpractice è stata tolta dal Report che l’ISS ha mandato agli
stakeholders, ed è stata lasciata solo una tabella di previsione di spesa
per gli errori nella diagnosi, stimata in oltre 40 milioni di Euro l’anno,
una cifra esagerata, come se vi fosse una richiesta di danni in un caso su
dieci diagnosi.

Il giorno sab 27 mar 2021 alle ore 12:32 CRISTINA PANISI <
cristina.panisi01 a universitadipavia.it> ha scritto:

> Ringrazio Daniela MC per l’interessante riflessione, conferma che la
> preoccupazione per la prescrizione inappropriata di psicofarmaci in età
> evolutiva è condivisa dalla comunità scientifica internazionale.
>
> Le acquisizioni scientifiche dell’ultimo decennio consentirebbero di
> avviare percorsi decisionali assai più puntuali e appropriati rispetto a
> quanto ogni giorno osserviamo nella pratica clinica. Infatti, attualmente
> la ricerca fornisce strumenti per una più profonda comprensione del
> sintomo, consentendo una lettura del comportamento non limitata alla
> superficie di “ciò che appare”.
>
> Come afferma Daniela MC, si tratta di capire se ci sia la volontà di
> interrompere una “malpractice pluridecennale” internazionale, oppure
> continuare a legittimarla, optando per la rassicurante via della  “serie
> di errori ripetuti all’infinito”.
>
> La modalità di presentazione e i contenuti delle prime raccomandazioni
> proposte dall’Istituto Superiore di Sanità hanno suscitato perplessità.
> E’forte il timore di pericolosi passi indietro, in direzione opposta
> rispetto alla cultura di ampio respiro attualmente a disposizione. Dunque,
> in considerazione della estrema serietà della questione, confido che queste
> tematiche saranno presto oggetto di confronti nella comunità scientifica
> italiana, nelle cui potenzialità ripongo la massima fiducia.
>
>
> Un cordiale saluto
>
>
>
> Cristina Panisi
>
> Il giorno ven 26 mar 2021 alle ore 15:30 daniela <daniela a autismo33.it>
> ha scritto:
>
>> L’uso inappropriato di psicofarmaci nei minori con disabilità mentale
>> (intellettiva con e senza disturbi del comportamento) è una
>> “malpractice” diffusa in tutto il mondo.
>> E’ diventata una routine sostenuta da un’esperienza pluridecennale e
>> viene da pensare a quello che dell’esperienza diceva il Dottor Paolo
>> Vergnani ad un corso di formazione dell’azienda ospedaliera
>> universitaria S. Orsola-Malpighi “L’esperienza è una serie di errori
>> ripetuti all’infinito”.
>>
>> Song e colleghi hanno analizzato questa realtà, l’hanno quantizzata e ne
>> hanno tratto raccomandazioni per un miglioramento delle prassi attuali.
>> Hanno pubblicato i risultati della loro ricerca lo scorso novembre
>> nell’articolo
>> Song M, Ware RS, Doan TN, McPherson L, Trollor JN, Harley D.
>> Appropriateness of psychotropic medication use in a cohort of
>> adolescents with intellectual disability in Queensland, Australia.
>> BJPsych Open. 2020;6(6):e142. Published 2020 Nov 17.
>> doi:10.1192/bjo.2020.125
>>
>>
>> https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7745239/#ref28https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7745239/#ref28
>>
>> Gli autori partono dalla constatazione che gli psicofarmaci vengono
>> prescritti spesso al di fuori delle indicazioni raccomandate dalle case
>> farmaceutiche sul foglietto illustrativo (c.d. bugiardino) in base alle
>> sperimentazioni scientifiche. Essi distinguono le prescrizioni off
>> label, quelle appunto non giustificate da una condizione per la quale il
>> farmaco è stato sottoposto a sperimentazione, dalle prescrizioni
>> inappropriate, che possono essere definite tali anche quando il farmaco
>> è in label. Il tutto riferito agli adolescenti con disabilità mentale,
>> nei quali le prescrizioni ingiustificate di psicofarmaci possono
>> provocare grave danno a una categoria di persone che già in partenza
>> sono svantaggiate e a rischio di ulteriore peggioramento.
>>
>> Gli autori constatano che pochi studi hanno analizzato l’uso off label o
>> inappropriato, da cui l’esigenza di riempire questo vuoto con una
>> ricerca ad hoc. Lo scopo della ricerca è quello di esaminare
>> l’appropriatezza delle prescrizioni di psicofarmaci agli adolescenti con
>> disabilità mentale che vivono in famiglia (non in residenza) nel sud-est
>> Queensland dell’Australia.
>> Nella loro ricerca l’uso di farmaci off-label veniva  determinato in
>> base al fatto che la condizione medica trattata che risultava dalla
>> cartella clinica fosse o meno approvata dalla Australian Therapeutic
>> Goods Administration, l’ente regolatorio australiano. L’appropriatezza
>> clinica dell’uso del farmaco veniva determinata in base alle linee guida
>> pubblicate e all’opinione clinica di due autori esperti nella terapia
>> dei disturbi del neurosviluppo (J.N.T. and D.H.)
>>
>> Sono stati seguiti 429 adolescenti per una media di 4,2 anni. Di questi
>> 76 (17.7%) avevano la diagnosi di autismo.  A 107 partecipanti (24.9%
>> del totale) venivano prescritti psicofarmaci. Di queste prescrizioni 88
>> (82.2%) erano prescrizioni off-label oppure giudicate inappropriate da
>> due esperti. L’uso off-label o inappropriato era comunemente associato
>> con comportamenti problema (challenging behaviours), comportamenti
>> spesso presenti nell’autismo.
>>
>> Da questi risultati gli autori traggono la conclusione che dovrebbe
>> essere potenziata una formazione specifica per i medici e per gli altri
>> operatori dediti alla cura delle persone con disabilità mentale, oltre
>> ad un approccio centrato sul paziente con il coinvolgimento delle
>> famiglie per giungere a prescrizioni appropriate.
>>
>> Gli autori danno una definizione precisa dei termini “off-label” e
>> “inappropriatezza”, condizioni che considerano distinte. La prescrizione
>> off-label a volte puo’ essere giustificata, soprattutto se si
>> monitorizzano scrupolosamente i risultati che ci si propone di ottenere.
>> L’inappropriatezza per definizione è una prescrizione non giustificata,
>> per la quale esistono solo rischi a fronte di nessun beneficio.
>>
>> L’uso off-label manca di evidenza per quanto concerne l’efficacia e la
>> sicurezza basate sulle sperimentazioni cliniche. Con un attento
>> monitoraggio però talvolta puo’ essere giustificata una prescrizione
>> farmacologica non basata sulle sperimentazioni cliniche.
>>
>> Una prescrizione clinicamente appropriata tiene conto della diagnosi,
>> del piano di trattamento (farmacologico e di altri approcci), della
>> scelta del farmaco, del bilancio dei rischi e benefici, delle
>> comorbidità e di altre condizioni della salute dell’individuo e deve
>> coinvolgere i genitori (o chi ne fa le veci) e, quando possibile, i
>> pazienti stessi.
>>
>> Nella disabilità mentale la maggioranza delle prescrizioni di
>> psicofarmaci viene fatta per i comportamenti problema, traduzione
>> italiana di challenging bahaviours, alla lettera comportamenti sfidanti.
>> Su questa abitudine prescrittiva gli autori si soffermano a lungo per
>> cui traduco alcuni stralci dell’articolo.
>>
>> La prescrizione di psicofarmaci per i comportamenti problema in assenza
>> di disturbi mentali che ne giustifichino l’impiego  è inappropriata e
>> il rischio può essere superiore al beneficio.
>> Il comportamento problema è spesso precipitato da fattori biologici e
>> psicosociali. L’uso di psicofarmaci può essere una pratica contenitiva,
>> paragonabile alla contenzione fisica, quando i farmaci sono usati per il
>> loro effetto sedativo piuttosto che per trattare i disturbi mentali. In
>> Australia la riduzione o l’eliminazione delle pratiche di contenzione è
>> stata raccomandata per proteggere i diritti umani e la sicurezza delle
>> persone con disabilità. Manca un’evidenza adeguata di efficacia degli
>> psicofarmaci nella gestione dei comportamenti problema. In confronto con
>> la popolazione generale, le persone con disabilità mentale possono
>> essere più sensibili agli effetti avversi degli psicofarmaci, come
>> l’aumento di peso, altri effetti metabolici e sintomi neurologici.
>>
>> A questo punto molto opportunamente gli autori fanno una descrizione
>> dettagliata dei challenging behaviours, che vanno da comportamenti
>> gravissimi, che mettono a rischio l’incolumità fisica della persona che
>> li emette e degli altri, a comportamenti del tutto tollerabili, come le
>> bugie o gli urli.
>> Ecco l’elenco che gli autori ne fanno: aggressione, impulsività,
>> autoaggressione, evitamento, distruzione di cose, comportamenti
>> sessualmente inappropriati, comportamenti socialmente inappropriati
>> (fissazioni e comportamenti ripetitivi, iperattività, agitazione, non
>> cooperazione, irrequietezza, esposizione inappropriata di parti del
>> corpo, dire bugie, rubare, bestemmiare, urlare, procurarsi il vomito,
>> stalking, spaventare gli altri, ecolalia, coprofagia e risate
>> inappropriate), altri comportamenti specificati (ossessione, assenza,
>> breve tempo di concentrazione, non aderenza all’assunzione dei famaci),
>> comportamenti non specificati e multipli (due o più comportamenti nella
>> stessa persona).
>>
>> Per decidere l’appropriatezza delle prescrizioni di farmaci per i
>> comportamenti problema venivano valutati nella cartella clinica
>> l’attuazione degli approcci non farmacologici e la natura dei
>> comportamenti.
>> Veniva valutata la severità del comportamento per determinare se questo
>> fosse abbastanza grave da giustificare il farmaco e si valutava se prima
>> del farmaco erano stati tentati degli approcci psicologici e
>> comportamentali.
>> Se il comportamento presentava una certa probabilità di causare danno
>> permanente (disabilità grave come la cecità o morte) veniva considerato
>> abbastanza severo da giustificare l’uso del farmaco.
>>
>> Soltanto per 19 adolescenti  (17.8%) la prescrizione era giustificata da
>> un disturbo per il quale il farmaco era indicato dal foglio
>> illustrativo, cioè on label.
>> Le prescrizioni on label riguardavano gli psicostimolanti (metilfenidato
>> e desamfetamina) per l’ADHD, l’escitalopram per il disturbo d’ansia e la
>> fluoxetina per la depressione. Il risperidone era spesso usato on-label
>> ma, secondo l’opinione degli esperti, in modo inappropriato per
>> aggressività o comportamenti associati ad impulsività.
>>
>> Gli autori ricordano che le prescrizioni on label riguardano indicazioni
>> per adulti senza disabilità mentale con una particolare diagnosi, ma vi
>> è una mancanza di dati per gruppi vulnerabili come le persone con
>> disabilità mentale. La carenza di sperimentazioni specifiche per questa
>> categoria di soggetti va ricercata, tra le altre cause, nella difficoltà
>> nel reclutare un numero sufficiente di partecipanti alle sperimentazioni
>> cliniche e nell’ottenere il consenso informato.
>>
>> La ricerca australiana ha mostrato che gli psicofarmaci venivano usati
>> in modo inappropriato. Questi i motivi addotti dagli autori: inadeguata
>> competenza dei medici prescrittori, insufficiente coordinazione tra
>> clinici, operatori dei servizi per la disabilità, familiari e pazienti.
>> La mancata coordinazione può portare ad una incapacità ad identificare
>> importanti condizioni mediche che sono alla base dei comportamenti o ad
>> usare  i farmaci al posto degli approcci abilitativi.
>>
>> Raccomandazioni
>> E’ richiesta più attenzione nell’uso degli psicofarmaci per i
>> comportamenti problema.
>> Sono necessarie sperimentazioni randomizzate controllate di buona
>> qualità per esaminare i farmaci che oggi vengono usati sia on label che
>> off label.
>> Dovrebbe essere determinata la severità e la persistenza dei
>> comportamenti problema e dovrebbero essere incorporati nelle
>> sperimentazioni anche i supporti positivi comportamentali insieme ai
>> farmaci.
>> Per assicurare una pratica prescrittiva di psicofarmaci appropriata in
>> Australia sono importanti la valutazione, la gestione e il monitoraggio
>> dei comportamenti problema.
>> Nella valutazione dovrebbe essere coinvolto un gruppo multidisciplinare
>> di professionisti della sanità.
>> Le condizioni di salute fisica, l’intorno sociale e gli altri fattori
>> ambientali dovrebbero essere ricercati, presi in considerazione e
>> modificati quando possibile.
>> Una migliore coordinazione è necessaria tra i differenti servizi (per
>> esempio Sanità, Disabilità, scuola) e la famiglia, coordinazione
>> necessaria per favorire un uso appropriato degli psicofarmaci per i
>> comportamenti problema e per il loro monitoraggio.
>> In alcuni casi l’uso di psicofarmaci può essere definito una camicia di
>> forza chimica e questo è da evitare nel modo più assoluto.
>>
>> La traduzione sopra riportata sembra differire alquanto dalle prime 4
>> raccomandazioni che l’Istituto Superiore di Sanità ha recentemente
>> pubblicato come anticipo dell’aggiornamento della linea guida 21
>> sull’autismo. Quando si parla di farmaci non dovrebbero esistere queste
>> grandi differenze e le considerazioni degli Autori australiani sono
>> condivisibili perché sembrano essere basate su ricerca ed esperienza sul
>> campo, che trovano corrispondenza anche in Italia, ad esempio
>> nell’articolo di Rita Di Sarro e Collaboratori (Indagine sulle terapie
>> farmacologiche e sulle diagnosi psichiatriche nei pazienti con Disturbi
>> dello Spettro Autistico registrati nei sistemi informativi territoriali,
>> Giornale Italiano dei disturbi del neurosviluppo, volume 5, N.1, aprile
>> 2020)
>>        Daniela Mariani Cerati
>>
>>
>>
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Prof. Carlo Hanau
già docente di Programmazione e organizzazione dei servizi sociali e
sanitari
Università di Modena e Reggio Emilia e Università degli Studi di Bologna
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