[autismo-biologia] Linea guida per l'autismo in età evolutiva. Raccomandazioni sugli psicofarmaci

[Carlo Hanau]

Ci si deve schierare con forza a favore di interventi psicoeducativi sia
nell’età minore che adulta riducendo quando possibile la prescrizione degli
antipsicotici.



La letteratura mondiale ha accertato da più di due decenni gli effetti
disastrosi degli antipsicotici, soprattutto se assunti per lunga durata e
fin dall'infanzia.  Questi farmaci inducono: danni sul metabolismo,
parkinsonismo, diminuzione del quoziente intellettivo, alcuni problemi
cardiaci che possono portare a morte ed altri ancora.

Cfr.
http://www.pernoiautistici.com/wp-content/uploads/2020/01/Psicofarmaci-e-autismo.pdf

Cfr. Tabella 2 del paragrafo 2.2.2 in
https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2021/02/SLNG-1_2020-Materiale-Supplementare-1_4-2.pdf

Ci si deve schierare con forza col movimento internazionale per la
deprescrizione in psichiatria e neuropsichiatria  e per le regole da
rispettare: STOMP, acronimo di Stopping Over-Medication of People with a
Learning Disability, è un documento sottoscritto dal Servizio
sanitario nazionale inglese.

La Dr.Costantino, Presidente della SINPIA nazionale, nella recente
conferenza tenutasi presso il Ministero della salute (virtualmente) e
introdotta dalla Sottosegretaria Zampa, alla fine del suo intervento
proietta la slide dove chiede di togliere le restrizioni che la formula
OFF LABEL impone per i farmaci quando si prescrive a un soggetto per età
minore o per tipo di patologia diversa rispetto a quanto indicato nel
foglietto illustrativo (c.d. bugiardino), che li obbliga adesso a far
firmare un foglio di avvertenze e a monitorare  intensamente l’evoluzione
della cura.

La Dr.Costantino considera la restrizione imposta dall’off label superata
dalla prassi vigente, da lei definita buona.  Per quel che riguarda la
neuropsichiatria l’analisi delle prescrizioni, fatta a Bologna e in ER ed
estesa alle altre Regioni col finanziamento delle ricerche sull’autismo
affidate all’ISS, dimostra esattamente il contrario: le criticità nelle
ricette sono evidenti e grossolane. Per migliorare le modalità di
prescrizione,  la Regione Emilia Romagna sta introducendo la cartella
informatizzata CURE, che ha il potere di fare riflettere i prescrittori
(NPIA, Psichiatra, Medico pediatra e Medico di medicina generale e di altre
specializzazioni utili) sulle incongruenze e incompatibilità del farmaco
che si sta introducendo nella terapia di un paziente e sulle avvertenze
necessarie per ridurre gli effetti collaterali.

Non si intende stimolare le denunce per i danni delle terapie (pure denunce
fondate e con ottime probabilità di vincere cause di risarcimento) ma
si richiede
almeno la stessa protezione che  la legge impone per l’ADHD, dove i farmaci
siano prescritti soltanto da pochi centri multidisciplinari specializzati
per l’autismo.



Carlo Hanau

Presidente dell'OdV: APRI, Associazione Cimadori per la ricerca italiana
sulla sindrome di Down, l'autismo e il danno cerebrale.


Il giorno sab 6 mar 2021 alle ore 21:51 Enrico Toffolo <
enrico.toffolo.67 a gmail.com> ha scritto:

> Errore?!
>
> Purtroppo verranno usate e non a supporto dei pazienti...
>
>
>
>
> ------------------------------
> *Da:* autismo-biologia <autismo-biologia-bounces a autismo33.it> per conto
> di David Vagni <david.vagni a gmail.com>
> *Inviato:* Sabato 6 Marzo 2021, 21:03
> *A:* Autismo Biologia
> *Oggetto:* Re: [autismo-biologia] Linea guida per l'autismo in età
> evolutiva. Raccomandazioni sugli psicofarmaci
>
> Resta il fatto che consigliare l’uso di antipsicotici D2 bloccanti - in
> generale - senza specificare *quali* e senza specificare *quando* e per *quanto
> tempo*, sulla base dell’evidenza attualmente disponibile (e non è che c’è
> scarsa evidenza, non esisterà *mai *evidenza su questo), semplicemente
> non ha senso.
> Spero che quello delle linee guida sia un errore e che sarà corretto.
> In ogni caso, se il resto delle linee guida è nel formato della parte
> presentata sui farmaci, queste nuove linee guida saranno ancora più
> inutilizzabili delle precedenti.
> Del resto da un’impostazione sbagliata non si possono pretendere risposte
> corrette.
>
> Il giorno 6 mar 2021, alle ore 20:18, daniela <daniela a autismo33.it> ha
> scritto:
>
> Il 2021-03-06 18:08 Enrico Toffolo ha scritto:
>
> Noto incongruenza della rilevazione dopo 2 settimane per gli effetti
> indesiderati rispetto la media delle 8 settimane della durata di
> somministrazione.
> Il periodo di osservazione non doveva essere come minimo il medesimo?
> ET
>
>
> Chiedo scusa. Due settimane è un lapsus. Gli effetti indesiderati si
> riferiscono al periodo della sperimentazione, che è in media di otto
> settimane. Resta il fatto che nella vita reale questi farmaci vengono dati
> per periodi ben più lunghi di otto settimane, non raramente vengono
> continuati per tutta la vita
>     Daniela MC
>
> -------------------------
> DA: autismo-biologia <autismo-biologia-bounces a autismo33.it> per conto
> di daniela <daniela a autismo33.it>
> INVIATO: Venerdì 5 Marzo 2021, 14:42
> A: autismo-biologia a autismo33.it
> OGGETTO: [autismo-biologia] Linea guida per l'autismo in età
> evolutiva. Raccomandazioni sugli psicofarmaci
> A proposito dei farmaci che vengono menzionati nella nuova linea
> guida,
> vorrei far notare alcune cose sugli antipsicotici, chiamati D2
> bloccanti. Nella linea guida N. 21 del 2011
>
> https://www.autismeurope.org/wp-content/uploads/2017/08/Il-trattamento-dei-disturbi-dello-spettro-autistico-nei-bambini-e-negli-adolescenti.pdf
> vengono presi in considerazione uno a uno alcuni antipsicotici, di
> prima
> e di seconda generazione.
> Soltanto per due antipsicotici di seconda generazione si ammette con
> riserva un loro utilizzo non per l’autismo in quanto tale, ma per
> alcuni
> sintomi associati e per tempi brevi.
> Copio dalla linea guida quanto segue
> “Prove scientifiche ottenute da vari studi di elevata qualità
> supportano
> l’utilizzo del risperidone nel trattamento a breve termine di
> problemi
> comportamentali quali irritabilità, ritiro sociale, iperattività e
> comportamenti stereotipati in bambini con disturbi dello spettro
> autistico. Nei soggetti (bambini e adolescenti) che assumono
> risperidone
> il peso dovrebbe essere regolarmente monitorato. I pazienti che
> assumono
> risperidone e/o i loro familiari (a seconda dell’età del paziente)
> dovrebbero ricevere informazioni complete e chiare sui possibili
> effetti
> collaterali associati al trattamento e sul fatto che non sono
> disponibili al momento dati sull’efficacia e sulla
> sicurezza/tollerabilità del risperidone nel lungo termine. Le
> informazioni sugli effetti collaterali associati al risperidone devono
> riguardare sia gli effetti collaterali descritti nella popolazione di
> bambini e adolescenti (incremento della prolattina, incremento
> ponderale, sedazione) sia quelli descritti nella popolazione adulta,
> anche se non ancora rilevati nei bambini e negli adolescenti”
> “Dati preliminari prodotti da due RCT supportano l’efficacia a
> breve
> termine dell’aripiprazolo (n.d.a.: Abilify) nel migliorare i sintomi
> di
> grave irritabilità in bambini e adolescenti con disturbi dello
> spettro
> autistico e concomitante quadro caratterizzato dalla presenza di
> irritabilità, agitazione o comportamenti autolesionistici. È
> necessario
> che i dati scientifici a disposizione sull’efficacia
> dell’aripiprazolo
> vengano confermati da studi ulteriori che approfondiscano il profilo
> di
> efficacia e tollerabilità del farmaco anche nel medio/lungo termine.
> I
> pazienti e/o i loro familiari (a seconda dell’età del paziente)
> dovrebbero essere informati del fatto che in Italia l’utilizzo di
> aripiprazolo è off label, poiché il farmaco non è approvato per il
> trattamento dei disturbi” comportamentali associati a disturbi dello
> spettro autistico nella popolazione di bambini e adolescenti"
> La linea guida Britannica del 2013
> https://www.nice.org.uk/guidance/cg170
> menziona gli antipsicotici nel capitolo dedicato ai comportamenti
> dirompenti (behaviour that challenges)
>
> https://www.nice.org.uk/guidance/cg170/chapter/1-Recommendations#interventions-for-behaviour-that-challenges
> e dice in sintesi quanto segue (mia traduzione dal riassunto che ne fa
> il British Medical Journal):
> “Prendi in considerazione la terapia con antipsicotici per trattare
> i
> comportamenti esplosivi quando gli interventi psicosociali o altri
> interventi sono insufficienti o non potrebbero essere praticati a
> causa
> della severità del comportamento.
> I farmaci antipsicotici dovrebbero essere prescritti inizialmente e
> monitorati da un pediatra o da uno psichiatra che dovrebbe
>  - Identificare il comportamento bersaglio
>  - Decidere una misura appropriata per monitorarne l’efficacia,
> includendo la frequenza e la severità del comportamento e la misura
> dell’impatto globale dello stesso
> - Rivedere l’efficacia e ogni effetto collaterale del farmaco dopo
> tre o
> quattro settimane
> - Sospendere il trattamento se non ci sono segni di una risposta
> clinicamente importante dopo sei settimane”
> L’aggiornamento ora pubblicato dall’ISS (febbraio 2021) della
> linea
> guida del 2011 scrive invece quanto segue:
> “Il panel ISS della Linea Guida sulla diagnosi e trattamento del
> disturbo dello spettro autistico (ASD) suggerisce di usare i D2
> bloccanti piuttosto che non usare i D2 bloccanti in bambini e
> adolescenti con ASD (raccomandazione condizionata basata su una
> qualità
> bassa nelle prove di efficacia)”
> Raccomanda l’uso di antipsicotici per l’autismo in quanto tale,
> senza
> neanche specificare nella raccomandazione che le sperimentazioni
> citate
> in bibliografia sono della durata media di 8 settimane, per cui ci si
> aspetterebbe almeno che nella raccomandazione mettesse in guardia
> contro
> un uso superiore a quello delle sperimentazioni, cosa che avviene
> nella
> grande maggioranza dei casi. Già nella raccomandazione della vecchia
> linea n.21 si scriveva “non sono disponibili al momento dati
> sull’efficacia e sulla sicurezza/tollerabilità del risperidone nel
> lungo
> termine e i genitori devono essere ben informati sugli effetti
> collaterali soprattutto nel lungo termine”.
> Nell’aggiornamento del 2021 la raccomandazione è secca, anche se
> contradditoria perché raccomanda l’uso a fronte del non uso
> nell’autismo
> in quanto tale e non soltanto nei comportamenti dirompenti che spesso
> l’accompagnano, ma tra parentesi aggiunge “raccomandazione
> condizionata
> basata su una qualità bassa nelle prove di efficacia”
> Nell’allegato al testo principale, accessibile mediante il link
>
> https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2021/02/SLNG-1_2020-Materiale-Supplementare-1_4-2.pdf
> c’è una disamina della letteratura che porta gli esperti a scrivere
> quanto fedelmente si riporta di seguito fra virgolette.
> Pag 2 “Considerando che gli studi clinici in alcuni casi si sono
> dimostrati negativi ed in altri positivi e che quindi le prove sono
> incerte e considerando l’alto rischio di eventi avversi, l'uso di
> antipsicotici in una popolazione pediatrica con ASD rimane ancora
> controverso”
> Pag3 “La durata media dello studio è stata di otto settimane
> (intervallo
> interquartile: 8-22).”
> “Un altro studio (Bowker, 2011) ha effettuato una rilevazione
> tramite
> somministrazione di questionari per indagare le motivazioni alla base
> della scelta terapeutica dei genitori di bambini ed adolescenti nello
> spettro autistico e la loro percezione dei cambiamenti in seguito alla
> terapia assunta”… omissis… “La terapia farmacologica risultava
> essere il
> trattamento interrotto più di frequente (20%), e le ragioni per
> l’interruzione erano principalmente la mancanza di efficacia (43%
> dei
> casi di discontinuazione, e cioè il 17% tra tutti quelli che avevano
> utilizzato almeno una volta terapia farmacologica) e gli eventi
> avversi
> (29% dei casi di discontinuazione, e 11% di tutti coloro che avevano
> utilizzato almeno una volta terapia farmacologica).”
> Pag.11 “vi è importante incertezza o variabilità̀ sul valore
> attribuito
> agli esiti principali dalle persone con ASD e/o da chi si prende cura
> di
> loro”
> Pag.12 “La presenza di effetti collaterali e l'importanza del loro
> attento monitoraggio deve essere tenuta in considerazione.”
> Nella tabella 2 a pagina 36 vengono elencati gli effetti indesiderati
> rilevati nelle sperimentazioni che, come sopra riferito, hanno una
> durata media di 2 settimane. Non si tiene pertanto conto degli
> effetti,
> ben noti, nel lungo termine.
> Per concludere, quanto riportato minuziosamente sull’incertezza
> degli
> esiti, sugli effetti collaterali, sulla breve durata delle
> sperimentazioni doveva portare ad una raccomandazione diversa, più
> vicina a quella della linea guida del 2011 e/o a quella britannica del
> 2013, considerando che per i farmaci non esistono barriere nazionali e
> non vale neanche la Brexit.
>    Daniela Mariani Cerati
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-- 
Prof. Carlo Hanau
già docente di Programmazione e organizzazione dei servizi sociali e
sanitari
Università di Modena e Reggio Emilia e Università degli Studi di Bologna
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