Al recente convegno della Fondazione Sospiro al Professor Antonio Persico è stato assegnato il tema “I farmaci: comprendere come possono aiutare gli interventi integrati Gli antiepilettici e gli antidepressivi” Il tema degli psicofarmaci ai minori con disturbi dello spettro autistico è stato trattato da Persico e colleghi nell’articolo Persico AM, Ricciardello A, Lamberti M, Turriziani L, Cucinotta F, Brogna C, Vitiello B, Arango C. The pediatric psychopharmacology of autism spectrum disorder: A systematic review - Part I: The past and the present. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2021 Aug 30;110:110326. doi: 10.1016/j.pnpbp.2021.110326. Epub 2021 Apr 20. PMID: 33857522. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33857522/ In questo articolo si parla del passato e del presente, ma sarà molto interessante leggere gli articoli in corso di pubblicazione: uno sul futuro e uno sul tema “translating knowledge into clinical practice” Quest’ultimo tema è molto caldo perché in questi ultimi anni vi è stata una sproporzione tra i tanti lavori di ricerca biologica di base e le scarse o nulle applicazioni delle nuove conoscenze alla clinica. Sarà pertanto interessante sentire come gli autori ritengono che le nuove conoscenze si possano tradurre in pratica clinica. Il tema affidato a Persico è molto difficile perché le basi della terapia dovrebbero essere le sperimentazioni randomizzate controllate, che sono pochissime e dai risultati contrastanti. Viene ricordata a questo punto l’importanza anche dei case report e delle ricerche retrospettive o comunque delle ricerche longitudinali in aperto, che hanno il vantaggio di essere prolungate nel tempo, cosa importantissima in una condizione cronica che inizia nell’infanzia e dura tutta la vita. Tra le tante cose interessanti che Persico ha detto ha messo in guardia contro un uso eccessivo e improprio del valproato (Depakin). Questo farmaco è vecchio ed è stato a lungo utilizzato per l’epilessia anche nei minori. Per questo i clinici lo prescrivono con meno preoccupazione rispetto ai farmaci più nuovi anche al di fuori dell’epilessia. Uno dei presupposti alla base della prescrizione di valproato è il fatto che si ritiene, dal 2003, che nell’autismo vi sia un aumentato rapporto eccitazione/inibizione in sistemi neurali strategici. Il punto di partenza di questa ipotesi si trova nell’articolo “Rubenstein JL, Merzenich MM. Model of autism: increased ratio of excitation/inhibition in key neural systems. Genes Brain Behav. 2003 Oct;2(5):255-67. doi: 10.1034/j.1601-183x.2003.00037.x. PMID: 14606691; PMCID: PMC674864” Con questa premessa si riteneva che fosse razionale diminuire l’eccitazione mediante la somministrazione del valproato. Si è visto invece che in molti casi di autismo esiste una ridotta connettività eccitatoria a cui i sistemi inibitori reagiscono provocando uno squilibrio al ribasso. Col valproato si aumenta lo squilibrio con il risultato, tra le altre cose, di un aumento del deficit di sensorialità già presente Molto interessante il caso riportato di un bambino portatore di mutazione dello Shank 3 nel quale sembrava del tutto razionale dare il valproato, che invece ha prodotto un peggioramento generale. Credo che questi riferimenti alla ricerca di base e la raccomandazione a non abusare del valproato siano molto opportuni in quanto il valproato viene utilizzato moltissimo e, quando iniziato, come succede per molti altri psicofarmaci, viene continuato a tempo indefinito. Molto interessante la puntualizzazione sul meccanismo d’azione della melatonina che serve per l’addormentamento, ma non per i risvegli notturni, per i quali puo’ essere utile il triptofano idrossilato dato all’ora di cena, perché agisca nel cuore della notte in quanto stimola la sintesi di melatonina. Le raccomandazioni finali, in armonia con quanto detto dagli altri relatori, sono state le seguenti 1) Aver chiaro il sintomo target e dirlo ai genitori 2) Definire la dose minima efficace o la dose massima tollerata iniziando con 1 quarto del dosaggio iniziale raccomandato per un pari età con sviluppo tipico o con altro disturbo psichiatrico 3) Preferire la formulazione in gocce, ma attenzione alla ipersensorialità rispetto all’odore e al gusto delle gocce stesse 4) Ricordare che l’efficacia del farmaco è limitata 5) Il farmaco deve essere inserito in un progetto multidisciplinare personalizzato 6) Valutare co morbilità organiche e psichiatriche 7) Monitorare gli effetti nel tempo 8) Riconsiderare la propria prescrizione in base alla risposta 9) Prendere in considerazione l’eventuale presenza di sovraccarico riabilitativo con affaticamento Daniela MC