Da un genitore medico ho ricevuto il seguente messaggio Paolo ha 24 anni. Dall'età di 18 per comportamento aggressivo è passato gradualmente ad un gruppo appartamento per due anni, poi ad un secondo dove tuttora risiede La storia recente (circa dieci mesi) è stata caratterizzata da una più pressante richiesta da parte soprattutto di alcuni educatori, di un cambio terapeutico farmacologico che sia più incisivo. Paolo, infatti, non è mai stato capace di starsene buono con i suoi pensieri in camera da solo o davanti al televisore; richiede una costante attenzione; ogni volta che viene meno tale attenzione comincia a disturbare battendo qualcosa o gridando, all'inizio per scherzo ma, poi, spesso (dipende da chi è in turno), la tensione sale fino a sfociare in lanci di cose e/o aggressività. Tempo fa per fermarlo lo atterravano, e, qualche volta, in maniera pesante; poi, hanno pensato piuttosto di chiamare il 118. In quattro anni hanno chiamato il 118 dieci volte; otto volte nel giugno di quest'anno. Due mesi fa Paolo ha comiciato ad assumere la clozapina 50 mg x 2 assieme al Tolep 300mg x 2 che, comunque, assumeva già prima. E' più controllato, riescono a farlo guardare la televisione. Per telefono il padre mi ha poi detto che la clozapina ha avuto effetti positivi sul comportamento di Paolo, mentre con il Tolep (oxcarbazepina), che assumeva prima e che è stato continuato, il padre non ha visto nessun miglioramento. Ha quindi proposto allo psichiatra di sospendere il Tolep e di mantenere solo la clozapina, ma lo psichiatra si è decisamente opposto. Si potrebbe commentare quanto sopra iniziando dalla strutturazione del tempo di vita, che pare non adeguato alle esigenze di Paolo. Con un programma di attività adatte a lui forse anche il fabbisogno di farmaci diminuirebbe. Ma per ora mi vorrei soffermare sui farmaci. Il padre, medico, chiede che venga sospeso un farmaco che non ha dato nessun beneficio ma la cosa gli viene negata. Ciò che prevale è la forza di inerzia per cui, una volta iniziato, un farmaco viene continuato a tempo indefinito senza che si ragioni sul motivo per cui è stato dato e sugli esiti che ha avuto. Ho chiesto al padre se Paolo aveva avuto delle crisi epilettiche. Il padre mi ha risposto di no. Alla voce “Indicazioni” del foglio delle istruzioni della oxcarbazepina c’è scritto: in monoterapia e come trattamento aggiuntivo nelle crisi parziali con o senza crisi tonico-cloniche secondariamente generalizzate Nulla più. Si suppone pertanto che il farmaco sia stato dato come terapia sintomatica dell’aggressività, quindi off label, e senza ottenere il risultato desiderato. Sappiamo che, al di fuori della EBM, gli antiepilettici vengono talvolta prescritti per l’aggressività. Nel febbraio scorso la Cochrane ha fatto una rassegna su questo tema (Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17;2:CD003499. Antiepileptics for aggression and associated impulsivity. Huband N, Ferriter M, Nathan R, Jones H. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20166067) giungendo alle seguenti conclusioni “The authors consider that the body of evidence summarised in this review is insufficient to allow any firm conclusion to be drawn about the use of antiepileptic medication in the treatment of aggression and associated impulsivity. Four antiepileptics (valproate/divalproex, carbamazepine, oxcarbazepine and phenytoin) were effective, compared to placebo, in reducing aggression in at least one study, although for three drugs (valproate, carbamazepine and phenytoin) at least one other study showed no statistically significant difference between treatment and control conditions. Side effects were more commonly noted for the intervention group although adverse effects were not well reported. Absence of information does not necessarily mean that the treatment is safe, nor that the potential gains from the medication necessarily balance the risk of an adverse event occurring. Further research is needed” Nel caso sopra descritto l’aggressività si inseriva nel contesto dell’autismo. Sempre la Cochrane ha trovato un unico lavoro che ha qualche dato positivo nell’aggressività di un antiepilettico, purchè non associata ai disturbi pervasivi dello sviluppo “Sodium valproate/divalproex was superior to placebo for outpatient men with recurrent impulsive aggression, for impulsively aggressive adults with cluster B personality disorders, and for youths with conduct disorder, but not for children and adolescents with pervasive developmental disorder” Questo, come tanti altri casi analoghi, ci dice quanto sia urgente organizzare un monitoraggio dell’uso dei farmaci psicotropi nello spettro autistico in modo da diminuirne un uso improprio, irrazionale, dannoso e da fare emergere le criticità e le eventuali positività. Tra i gravi effetti collaterali di questo uso improprio c’è anche un penoso conflitto tra i medici e le famiglie, che peggiora la situazione, già grave, delle stesse.