Re: [autismo-biologia] SSRI

In effetti i dati pubblicati dallo studio sul citalopram corrispondono alla impressione clinica secondo la quale gli SSRI (ed ancor prima la clomipramina) tendono a produrre in bambini con spettro autistico molti effetti indesiderati, in particolare eccitazione, iperattività, insonnia, irritabilità, ecc. Anni fa McDougle aveva fatto uno studio controllato con fluvoxamina in adulti con autismo, riscontrando buoni effetti, ma lo stesso farmaco in adolescenti aveva mostrato una assenza di efficacia e gli effetti indesiderati suddetti (purtroppo questo secondo studio non era stato pubblicato). Il sistema serotonergico degli autistici potrebbe avere caratteristiche tali da condizionare (più che in altre popolazioni) la risposta e la tollerabilità in rapporto alla fase di sviluppo. Ma è possibile che questa differenza evolutiva sia presente anche nei non autistici (basti pensare al rischio di suicidalità dopo assunzione di SSRI, presente negli adolescenti, ma molto meno negli adulti). Un aspetto che emerge dalla clinica ma non dai sacri testi è che sembra esistere un effetto "dose", per cui i soggetti autistici possono (talvolta) rispondere benino a bassi dosaggi, ma non a dosaggi standard, ai quali emerge al solito l'irritabilità e l'eccitazione. Una ipotesi non alternativa è che i soggetti con disturbo autistico abbiano una più frequente "bipolarità" latente (rispetto ad altre popolazioni), che viene slatentizzata dal farmaco. Ne possono derivare switch di tipo (ipo)maniacale, che vengono espressi comportamentalmente come eccitazione ed irritabilità, essendo meno evidenti, in particolare in bambini ed adolescenti più gravi, sintomi classici quali megalomania, euforia o accelerzione. E' ben nota invece la frequenza di episodi maniacali in bambini ed adolescenti con s. di Asperger dopo assunzione di SSRI (dati spesso al di fuori della diagnosi corretta, ad es. per la sintomatologia ossessivo-compulsiva o fobico-sociale). E' probabile che in questi pazienti la sintomatologia maniacale non sia più frequente, ma solo più riconoscibile, perchè più "classica". Tra l'altro non esistono evidenze che gli SSRI possano essere efficaci sulla dimensione dei comportamenti ripetitivi, che dovrebbero essere il sintomo target iniziale, che può giustificare il loro uso nei bambini ed adolescenti. In ogni caso gli SSRI dovrebbero essere utilizzati con prudenza, con molto lenta titolazione, analizzando bene la possibile familiarità per disturbi dell'umore con eccitazione (tipo sintomi ipomaniacali o misti), ed avvertendo i familiari sulla possibilità di comparsa di eccitazione, che può essere più spesso precoce, ma talvolta anche tardiva (dopo 2-3 mesi). Gabriele Masi At 11.35 08/06/2009 +0000, daniela marianicerati wrote:

E’ stato pubblicato su Archives of General Psychiatry, 2009 Jun;66(6):583-90

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez il seguente articolo Lack of efficacy of citalopram in children with autism spectrum disorders and high levels of repetitive behavior: citalopram ineffective in children with autism. King BH, Hollander E, Sikich L, McCracken JT, Scahill L, Bregman JD, Donnelly CL, Anagnostou E, Dukes K, Sullivan L, Hirtz D, Wagner A, Ritz L; STAART Psychopharmacology Network. Affeldt R, Ambler D, Anderson G, Andresen ML, Baranek G, Bartz J, Bearss K, Bethea TC, Cowen J, Cronin P, DeRamus M, Dimino R, Ellison T, Feirsen N, Fenelon L, Gordon A, Halpern D, Houser MB, Jones C, Kaplan L, Kartheiser P, Keske R, Kim YS, Koenig K, Kustan E, Lapp K, Maerlender A, McDonald B, McQuade D, Nichols S, Nikolov R, Pachler M, Quinn E, Ramirez I, Richards J, Robichaux P, Robinson F, Rusoff J, Shah B, Soorya L, Spritzer L, Swanson E, Tripp T, Vidaver J, Waldoks S, Wang T, Wasserman S, Williams E.

E’ il resoconto di una sperimentazione controllata randomizzata sull’SSRI citalopram, supportata dall’NIH. La sperimentazione soddisfa le condizioni ritenute valide dalla comunità scientifica per la sperimentazione dei farmaci: una discreta numerosità del campione (149 pazienti), la somministrazione del farmaco da sperimentare ad un gruppo e del placebo ad un gruppo di controllo, la valutazione dell’efficacia in doppio cieco. Lo studio ha evidenziato la non superiorità del farmaco rispetto al placebo per quanto riguarda il numero di soggetti migliorati (circa un terzo in entrambi i gruppi) e la comparsa di gravi effetti collaterali nel gruppo dei trattati in percentuale maggiore rispetto al gruppo placebo. Il 97 per cento di coloro che hanno assunto citalopram e l’87 per cento di coloro che hanno assunto il placebo hanno avuto un peggioramento in almeno uno dei seguenti sintomi: impulsività , iperattività , stereotipie, diminuita concentrazione e insonnia, oltre a diarrea e prurito. Il 7 per cento di coloro che hanno assunto il citalopram ha avuto anche incubi notturni. A quanto riferisce la rivista Bloomberg, in America gli SSRI vengono somministrati per l’autismo per somme di bilioni di dollari. Non so quanto tale uso sia frequente in Italia. I risultati di tale sperimentazione erano, secondo la mia esperienza, scontati. Conosco parecchie persone con autismo a cui sono stati prescritti SSRI. Il motivo della prescrizione era prevalentemente il quadro ossessivo compulsivo, ovvero la prevalenza del sintomo “ripetitività e ristrettezza degli interessi” in persone capaci di parlare, che usavano tale capacità per esprimere per ore e ore pensieri ripetitivi e ossessivi. A questo si aggiungevano comportamenti compulsivi. Non mancava nulla al quadro del disturbo ossessivo compulsivo per cui, quando questi bambini e ragazzi venivano portati da uno psichiatra di adulti, invariabilmente veniva prescritto loro un SSRI. Ciò che però fa la differenza tra questi pazienti e i classici ossessivi compulsivi è il fatto che il quadro sopra descritto si presenta nel contesto dell’autismo. Nei casi che ho conosciuto gli effetti indesiderati, ovvero l’aumento dell’ossessività stessa, l’agitazione e l’insonnia erano talmente evidenti da subito che il primo giorno era anche l’ultimo. Mi meraviglio che nella sperimentazione tanti soggetti siano riusciti ad assumere il farmaco per tre mesi. Non piace a nessuno pubblicare dati negativi, e sappiamo che spesso le sperimentazioni i cui dati sono negativi non giungono alla pubblicazione. E‘ invece doveroso rendere noti i risultati delle sperimentazioni sempre e comunque. E sarebbe bene che la prassi terapeutica seguisse la regola di fare precedere alla prescrizione la sperimentazione fatta secondo le regole universalmente accettate dalla Comunità scientifica. Come si evince da questo studio, chi non segue questa regola rischia non solo di non fare del bene, ma addirittura di fare del male ai suoi pazienti. La pubblicazione ha avuto un’eco immediata sulla stampa. Un articolo di commento che mi è parso equilibrato è apparso su Blumberg consensualmente alla pubblicazione dell’articolo. Eccolo

Forest Laboratories’ Celexa Doesn’t Help Children With Autism

By Rob Waters June 1 (Bloomberg) -- Forest Laboratories’ Celexa, part of a class of antidepressants widely prescribed for autistic children, didn’t help reduce their repetitive behaviors and caused some of them to have nightmares, a government study found. About one-third of the 149 children taking the drug showed an improvement in behavior, the research showed. An equal percentage showed improvement from a placebo. Celexa, available as the generic medicine citalopram, belongs to the class of selective serotonin reuptake inhibitors, or SSRIs. Doctors prescribe $2.2 to $3.5 billion worth of these drugs to treat autism, though they aren’t approved for this use and there’s little evidence that they work, according to findings reported today in the Archives of General Psychiatry. Celexa “exhibited significant adverse effects without any evident therapeutic effects in children,” said Fred Volkmar, director of the Yale Child Study Center at Yale University School of Medicine in New Haven, Connecticut, in a commentary accompanying the study. “The medication does not appear to be useful for repetitive behaviors in children with autism and related conditions.” Frank Murdolo, a spokesman for Forest Laboratories, said the company wasn’t involved in the study and had no comment. ‘Spectrum Disorder’ One in 150 children in the U.S. has autism or related disorders, which interfere with their ability to communicate and engage socially, according to the U.S. Centers for Disease Control and Prevention,. Autism is known as a “spectrum disorder” because the symptoms can vary, causing some people to avoid eye contact or have impaired speech, while others engage in repetitive, obsessive thoughts and behavior. While antidepressants are prescribed “off label,” none are approved to treat the core symptoms of autism, the study said. Johnson & Johnson’s Risperdal, an antipsychotic, is approved to treat irritability in autistic patients. The study was sponsored by the U.S. National Institutes of Health and conducted at six universities across the country. 149 Children For the study, 149 children with autism, mostly boys age 5 to 17, were given either Celexa or a placebo. Their behavior was monitored and evaluated by doctors and parents. Ninety-seven percent of the patients who took Celexa and 87 percent of those who took a placebo had at least one adverse effect emerge during the study. These included impulsiveness, hyperactivity, decreased concentration and insomnia. Among the children who took Celexa, 7 percent experienced nightmares. The results of the study and others “provide insufficient research evidence” that antidepressants should be prescribed for children with autism, wrote the authors of the study, led by Bryan King, a professor of psychiatry at the University of Washington in Seattle. “Perhaps these data will change this practice” of prescribing antidepressants for autism, Volkmar said in his editorial. To contact the reporter on this story: Rob Waters in San Francisco at [email protected]. Last Updated: June 1, 2009 16:00 EDT

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