Commento all’articolo “Diet: the keystone of autism spectrum disorder?” di S. Peretti, M. Mariano, C. Mazzocchetti, M. Mazza, M. C. Pino, A. Verrotti Di Pianella & M. Valenti, Nutritional Neuroscience, 18 aprile 2018 Con piacere commento questa recente rassegna di ricercatori italiani, che affrontano un tema molto interessante sia per le famiglie sia per gli addetti ai lavori. Molto opportunamente, il lavoro è suddiviso in tre capitoli principali: la dieta durante la gestazione, la dieta della persona affetta da ASD e il microbiota intestinale. Riassumiamo i punti principali emersi dall’analisi della letteratura. _Dieta durante la gravidanza_. Gli studi epidemiologici hanno messo in evidenza l’importanza degli stili di vita, e non solo della dieta, nel determinare i fattori di rischio che coinvolgono la probabilità di avere figli affetti da svariate malformazioni o patologie, non solo da ASD. Tra i fattori di rischio spiccano il consumo di alcool e lo scarso apporto di folati. In particolare, l’assunzione di folati nel periodo peri-concezionale sembra accertato che protegga nei confronti dello sviluppo di ASD nella progenie, come, peraltro, anche da malformazioni neurologiche, come la spina bifida. Viceversa, il consumo di prodotti ittici, associati all’inquinamento da mercurio, sembrerebbe non costituire un fattore di rischio. Forse per un refuso, l’aspetto riguardante l’assunzione di acidi grassi polinsaturi (PUFA) risulta meno chiaramente trattato. Da quanto riportato dalla fonte bibliografica consultata, è la quantità di omega-3 nella dieta, in rapporto anche a quella di omega-6, ad essere un importante fattore di protezione nei confronti di ASD della progenie. D’altro canto, alcuni lavori, tra cui anche quelli del nostro gruppo, hanno evidenziato un calo del rapporto omega-3/omega-6 negli eritrociti dei bambini affetti da ASD rispetto a quelli a sviluppo neurotipico. Gli autori prendono in esame anche altri fattori non propriamente dietetici che possono aumentare il rischio di ASD nella progenie e tra di essi mettono in evidenza infezioni e disfunzioni del sistema immunitario; da sottolineare che in questo caso i dati epidemiologici sono rafforzati anche da dati sperimentali su modelli murini (nota mia); infine, viene fatto cenno anche all’esposizione a pesticidi, ma il discorso “inquinamento” purtroppo non si fermerebbe qui, ma esula dalle finalità della rassegna. Infatti, non si può non collegare l’aumento dei casi di ASD, che stiamo riscontrando in tutto il mondo, al progressivo deterioramento del nostro ambiente. _Dieta nei bambini affetti da ASD_. Dopo aver opportunamente sottolineato che le abitudini alimentari dei bambini affetti da ASD sono spesso restrittive e quindi passibili di generare di per sé carenze di vario tipo o apporti scompensati di micro e macronutrienti, gli autori passano in rassegna alcune diete specifiche che sono state proposte e adottate. A-Dieta senza glutine e senza caseina (GFCF). Si tratta della dieta più controversa tra quelle proposte, perché alcune ricerche riportano miglioramenti anche notevoli dei sintomi dell’autismo, altre miglioramenti parziali e altre ancora nessun cambiamento dei sintomi. Viene inoltre sottolineato il fatto che molti studi sono stati eseguiti in assenza di un controllo con placebo. B- Vit. D. Vengono riportati due lavori su bambini affetti da ASD con carenza accertata di Vit. D; in questi casi il trattamento comportò un miglioramento dei sintomi. Vengono poi riportati i risultati di uno studio in cui venivano somministrati Vit. D o placebo; i bambini non avevano apparentemente carenze iniziali di Vit. D, ciò nonostante una parte di essi mostrava miglioramenti dopo 4 mesi di somministrazione; infine, un altro studio aveva somministrato Vit. D a donne in gravidanza e ai loro lattanti e statisticamente veniva riportata una minore incidenza di ASD nei bambini. C- Dieta chetogenica. Uno studio su 30 bambini ha mostrato miglioramenti sostanziali in 2 pazienti e marginali nei restanti; un altro studio ha applicato dieta chetogenica e dieta GFCF a un singolo bambino, che è migliorato. D- Apporto di Ferro. Alcuni studi hanno riportato carenze di Ferro nei bambini autistici, presumibilmente in rapporto alla dieta selettiva da essi scelta. Nei casi di carenza di Ferro, l’apporto di Ferro ha comportato miglioramenti dei sintomi, e in particolare dell’insonnia; altri studi non hanno riscontrato carenze di Ferro. E-Acidi grassi. I lavori esaminati riguardano l’aggiunta alla dieta di omega-3 (in particolare, DHA). Gli autori evidenziano che i risultati sono controversi: alcuni riportano miglioramenti dei sintomi (in particolare, stereotipie, iperattività, capacità di comunicazione), altri nessuna differenza tra pazienti trattati con omega-3 o con placebo. F- Acido folico. In genere gli studi hanno riportato miglioramenti nei bambini cui venivano somministrati folati. _Microbiota intestinale_. Gli studi sul microbiota intestinale sono potenzialmente molto informativi e sono una nuova frontiera nello studio dell’ASD. La scoperta delle interazioni tra sistema nervoso centrale ed enterico ha portato a definire la presenza di un asse intestino-cervello, che potrebbe influenzare sia parametri biologici/biochimici sia il comportamento. Gli autori di questa rassegna evidenziano alcuni aspetti interessanti: un eccesso di batteri del genere Clostidria (eccesso dimostrato in pazienti ASD in più studi) potrebbe causare stress e ansietà; un alterato microbiota intestinale potrebbe portare a eccessiva produzione di serotonina e ad alterazioni nel metabolismo del triptofano (entrambe riscontrate nei soggetti ASD), a dolori addominali, a infiammazione e ad aumento di citochine infiammatorie. Infine, molto interessante è il rapporto tra il microbiota materno e quello del bambino. Gli studi in cui sono stati somministrati probiotici nel tentativo di migliorare la disbiosi intestinale sono tuttavia ancora scarsi, contraddittorii e incompleti. Mi siano consentiti alcuni commenti. Innanzitutto, a mio parere, le diete o in generale gli interventi nutrizionali o nutraceutici non dovrebbero essere somministrati in maniera indiscriminata, bensì dovrebbero essere supportati da evidenze di carenze o di situazioni che necessitano un intervento. A questo proposito, il recente lavoro del gruppo di Ashwood (Differential immune responses and microbiota profiles in children with autism spectrum disorders and co-morbid gastrointestinal symptoms.; Brain Behav Immun. 2018 Mar 20) ha evidenziato come il microbiota intestinale di bambini affetti da ASD sia diverso da quello di bambini neurotipici e come i sintomi gastrointestinali nei bambini con ASD si accompagnino ad alterazioni delle citochine infiammatorie e ad un’aumentata permeabilità intestinale. Mi sembra quindi chiaro che le modifiche nella dieta debbano tener conto di queste variabili, in particolare le diete GFCF possono essere efficaci in alcuni sottogruppi di bambini. Analogamente, le diete con apporto di Vit. D o di Fe dovrebbero essere somministrate in caso di carenze accertate di questi micronutrienti, tenendo conto che un eccesso di Fe o di Vit. D potrebbe essere anche dannoso. La somministrazione di omega-3 dovrebbe essere giustificata dalla sua carenza (valutabile in base ad esami lipidomici svolti presso centri qualificati) ed eventuali risultati clinici rapportati alla correzione della carenza. I risultati contraddittori dovrebbero essere inoltre valutati sulla base della */qualità/* degli integratori: per esempio, gli acidi grassi polinsaturi non dovrebbero essere somministrati in assenza di copertura antiossidante. Quindi, piuttosto che adottare come “gold standard” gli studi randomizzati contro placebo, le rassegne della letteratura dovrebbero valutare solo studi che hanno adottato tutte le precauzioni del caso, che hanno eventualmente raggruppato i pazienti sulla base di caratteristiche biologiche e hanno valutato i parametri rilevanti prima e dopo la dieta. Gli interventi sulla dieta, così come altri interventi (penso ad esempio alla chelazione), dovrebbero essere tutti supportati da evidenze che li giustifichino e i risultati clinici rapportati alla modificazione effettiva dei parametri che si intendeva normalizzare. Infine, ho notato che non sono stati presi in considerazione alcuni studi, tra cui il più rilevante è a mio parere quello che prevede la somministrazione di sulforafano, il principio attivo delle crucifere, che sembra possa alleviare i sintomi specifici dell’ASD (Singh et al., Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Oct 28 e articoli successivi). In conclusione, e non posso non concordare con gli Autori, è necessario incrementare la ricerca di base sull’ASD, che potrebbe dare utili suggerimenti sugli interventi in campo nutrizionale. Marina Marini - Università di Bologna