Il lavoro di Valeri e colleghi http://autismo33.it/pipermail/autismo-biologia/2020-June/003792.html si inserisce in uno dei temi più caldi del dibattito sull’autismo: l’intervento precoce e precocissimo: prima dei sei anni, con inizio dall’età di uno o due anni. All’intervento precocissimo è stata dedicata la relazione di Paola Visconti al convegno Lions – Angsa del 23 aprile 2016 il cui titolo era “Autismo e educazione: mai troppo presto” Le diapositive della sua relazione sono in rete al link http://www.autismo33.it/autismo_edu/duse_23_4_2016/paola_visconti.pdf Da queste copio quanto segue Fattori comuni agli interventi efficaci . Intensività (15-20 ore/settimana) • Strumenti di valutazione per determinare profilo con punti di forza/deboli • Adattamento dell’intervento all’età anagrafica e di sviluppo del bambino • Basso rapporto operatori-alunni • Coinvolgimento delle famiglie • Obiettivi funzionali in aree di comunicazione, socializzazione, comportamento • Strategie basate su modello cognitivo-comportamentale • Periodiche valutazioni ed aggiustamenti del piano educativo (Vivanti & Salomone, 2016) Ritenendo che queste caratteristiche, presentate come fattori comuni agli interventi efficaci, debbano far parte di tutti gli interventi precoci per i bambini con diagnosi di ASD, quindi, nel caso della sperimentazione oggetto dell’articolo, sia al gruppo sperimentale che al gruppo di controllo, dopo la lettura dell’articolo ho posto a Giovanni Valeri alcune domande sull’intervento che veniva dato a tutti (gruppo sperimentale e gruppo controllo) ovvero l’ intervento psicosociale a bassa intensità (LPI), per vedere se i criteri elencati dalla Visconti venivano rispettati. Naturalmente questo dovrebbe rispecchiare quanto viene dato di routine dal Servizio Sanitario Nazionale: il trattamento “as usual” Con il permesso del Professor Valeri condivido con gli iscritti alla lista parte della nostra corrispondenza 1) Nel gruppo di controllo cosa facevano gli operatori in quelle 4 ore settimanali? Agivano col bambino in solitudine o istruivano genitori e insegnanti in modo da rendere terapeutiche le ore di scuola e di casa? Dovevano praticare il TEACCh, ma avevano davvero una buona preparazione? Entrambi i gruppi effettuavano lo stesso LPI (Low intensity Psycosocial Intervention), intervento psicosociale a bassa intensità (4 ore/settimana) che si svolgeva 2 ore a casa e 2 ore a scuola. Solo il gruppo sperimentale aveva, in aggiunta, 15 sessioni TMGC di 1 ora nell'arco di sei mesi La metodologia è simile al PACT, ma senza usare un generico "treatment as usual" come gruppo controllo, ma un Control Active Group in cui la dose - 4 ore a sett - e il modello teorico di riferimento - ispirato al TEACCH - erano controllati. Il destinatario principale dell'intervento era il bambino, ma i genitori o gli insegnanti erano SEMPRE presenti durante le ore di intervento, e ricevevano anche consigli (ma non in maniera strutturata come nella TMG) su come generalizzare le acquisizioni delle abilità a casa e a scuola. I terapisti erano tutti laureati in psicologia, con diversi (e variegati) corsi o master di varia durata sulle terapie evidence based per l'ASD (es. Floor time /DIR, ABA strutturato o naturalistico, CAA); tale variabilità era però compensata dal riferimento ad un unico supervisore, durante la ricerca, una psicologa psicoterapeuta con formazione formale nel TEACCH (negli USA). I risultati del Gruppo Controllo (Attivo) evidenziano risultati minimi per i sintomi core, come d'altronde già evidenziato in un nostro precedente lavoro pubblicato nel 2014 su JADD. Lo stesso tipo di intervento psicosociale a bassa intensità (4 ore/sett ispirato al TEACCH) era stato confrontato in uno studio longitudinale di 2 anni con un gruppo controllo che effettuava "treatment as usual" ( di fatto neuropsicomotricità e/o logopedia). Dopo due anni di terapia i bambini erano migliorati, anche se di poco, in entrambi i gruppi; però l'unica differenza significativa era il miglioramento, nel gruppo sperimentale, dei problemi emozionali (CBCL INT). "All 34 children received the same LPI, controlled for dose and type. The LPI is a community-based TEACCH inspired intervention described in a previous study [24]. The LPI was delivered at home and at school (4 h per week) by well- trained therapists supervised by a clinical psychologist with formal training in the TEACCH program. Teachers were blinded to children’s treatment group allocation (CPMT group or ACG). They were informed about the objectives of the LPI and supported the therapist in reaching the goals of the intervention". Abbiamo cercato anche di controllare le ore di sostegno, NELLA SCUOLA NORMALE ( e non "scuola speciale" come in alcuni studi condotti negli USA, es JASPER) che tutti i bambini ricevevano. "All children attended mainstream classes with support teachers in a one-to-one relationship for 12 h per week." 2) Come mai i risultati per il gruppo controllo sono stati tanto scarsi, se ho capito bene? Se è così, questo significa che il trattamento “as usual” serve a poco. Nello studio RCT del 2019 il gruppo controllo attivo (solo LPI) ha ottenuto un miglioramento nella misura di outcome primaria (abilità sociocomunicative ) di 0,9 punti, che, considerando la modalità di misura scelta (ADOSG SC), è un discreto risultato. Quindi entrambi i gruppi miglioravano nelle abilità sociocomunicative, ma la differenza tra GS e GC sono significative. La scarsa efficacia sui sintomi core del LPI (modello teorico di riferimento: ispirato al TEACCH; dose: 4 ore a sett) confrontato con un "treatment as usual" (di fatto neuropsicomotricità e logopedia) era già emersa in un lavoro pubblicato dal nostro gruppo nel 2014 su JADD. D’Elia, L., Valeri, G., Sonnino, F., Fontana, I., Mammone, A., & Vicari, S. (2014). A longitudinal study of the TEACCH program in different settings: The potential benefits of low intensity intervention in preschool children with autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 44(3), 615-626. We conducted a longitudinal study of 30 preschool children with autism spectrum disorder (ASD) to evaluate the potential benefits of the Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children (TEACCH). Fifteen children following a low intensity TEACCH program were assessed four times for autism severity, adaptive functioning, language skills, maladaptive behaviors and parental stress and compared with a control group of 15 children following a non-specific approach. I risultati dello studio longitudinale del 2014 hanno evidenziato: nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi nella: Gravità dei sintomi autistici (ADOS) nel Linguaggio (esp e rec) e nell'Adattamento (VABS). Gli unici cambiamenti significativi hanno riguardato alcune scale del CBCL 1,6 - 5,11 (Ritiro sociale; Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, ADHD; Problemi Internalizzati e Problemi Totali) e del PSI Parenting Stress Index (solo la scala PCDI stress legato alla disfunzione nell'interazione genitore-bambino). 3) Per capire bene cosa si fa nel gruppo sperimentale, oltre a definire l’approccio Behavioural Developmental, non vedo un riferimento ad un manuale. E’ forse ESDM? Se così, non sarebbe bene dirlo? La domanda è assolutamente pertinente. La TMGC è stata sviluppata a partire dal 2005 (quindi ben prima dell'ESDM 2010 o del PACT 2010) inizialmente nel servizio di NPI della ASL RMC. Quell'esperienza, insieme ad uno studio coorte che si è svolto dal 2005 al 2009 è stata descritta in un capitolo di un libro del 2009 curato da Paola Venuti e Roberto Esposito "Percorsi terapeutici e lavoro di rete per i disturbi dello spettro autistico" pubblicato nel 2009. Dal 2009 con il mio nuovo incarico di Responsabile per il Disturbo dello spettro autistico presso l'IRCCS OPBG ho avuto la possibilità di manualizzare l'intervento: per la ricerca solo come copia ad uso interno; attualmente stiamo rivedendo la copia ad uso interno per pubblicarla entro l'anno, probabilmente con la Erickson. Sicuramente condividiamo molte strategie con l'ESDM, così come con il modello JASPER e lo SCERT, ma la peculiarità del modello TMGC è nell'essersi sviluppato dal continuo confronto con la realtà clinica dei servizi di NPI della ASL e dell'OPBG. The Cooperative parent-mediated therapy (CPMT) is a parent coaching program that has already been adopted in the Children and Adolescent Mental Health Services of the Italian National Health System. More recently, CPMT has also been implemented at the Child Neuropsychiatry Units of the Bambino Gesù Children’ Hospital. La descrizione della tipologia - Terapia Mediata dai Genitori (Beears tal., 2015), Focalizzata (Smith , Iadarola, 2015 e con riferimento al modello teorico degli ICEN Interventi Comportamentali Evolutivi Naturalistici (Schreibman et al., 2015) nasce dal continuo confronto con gli studi di altri modelli di intervento evidence based. Following Bearss’ Parent Training taxonomy [21], CPMT is a targeted parent-mediated intervention focused on the ASD core symptoms. CPMT is based on the most significant models of parent training for ASD [4], in the perspective of Naturalistic Developmental Behavioral Interventions—NDBI [8] with specific attention to the promotion of cooperative interactions [35–37]. Smith T, Iadarola S (2015) Evidence base update for autism spectrum disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 44(6):897–922 Schreibman L, Dawson G, Stahmer AC, Landa R, Rogers SJ, McGee G, McNerney E (2015) Naturalistic developmental behav- ioral interventions: empirically validated treatments for autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord 45(8):2411–2428 Smith T, Iadarola S (2015) Evidence base update for autism spectrum disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 44(6):897–92 Schreibman L, Dawson G, Stahmer AC, Landa R, Rogers SJ, McGee G, McNerney E (2015) Naturalistic developmental behavioral interventions: empirically validated treatments for autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord 45(8):2411–2428 Asl RM Ostia|||| Gli obiettivi della TMGC sono in parte sovrapponibili a molti altri modelli ICEN, con però alcune peculiarità, come il lavoro sulla promozione delle competenze cooperative, secondo il modello proposto dallo psicologo dello sviluppo Michael Tomasello. Cordiali saluti Giovanni Valeri