[autismo-biologia] Linea guida per l'autismo in età evolutiva. Raccomandazioni sugli psicofarmaci

[daniela]

A proposito dei farmaci che vengono menzionati nella nuova linea guida, 
vorrei far notare alcune cose sugli antipsicotici, chiamati D2  
bloccanti. Nella linea guida N. 21 del 2011

https://www.autismeurope.org/wp-content/uploads/2017/08/Il-trattamento-dei-disturbi-dello-spettro-autistico-nei-bambini-e-negli-adolescenti.pdf

vengono presi in considerazione uno a uno alcuni antipsicotici, di prima 
e di seconda generazione.

Soltanto per due antipsicotici di seconda generazione si ammette con 
riserva un loro utilizzo non per l’autismo in quanto tale, ma per alcuni 
sintomi associati e per tempi brevi.

Copio dalla linea guida quanto segue

“Prove scientifiche ottenute da vari studi di elevata qualità supportano 
l’utilizzo del risperidone nel trattamento a breve termine di problemi 
comportamentali quali irritabilità, ritiro sociale, iperattività e 
comportamenti stereotipati in bambini con disturbi dello spettro 
autistico. Nei soggetti (bambini e adolescenti) che assumono risperidone 
il peso dovrebbe essere regolarmente monitorato. I pazienti che assumono 
risperidone e/o i loro familiari (a seconda dell’età del paziente) 
dovrebbero ricevere informazioni complete e chiare sui possibili effetti 
collaterali associati al trattamento e sul fatto che non sono 
disponibili al momento dati sull’efficacia e sulla 
sicurezza/tollerabilità del risperidone nel lungo termine. Le 
informazioni sugli effetti collaterali associati al risperidone devono 
riguardare sia gli effetti collaterali descritti nella popolazione di 
bambini e adolescenti (incremento della prolattina, incremento 
ponderale, sedazione) sia quelli descritti nella popolazione adulta, 
anche se non ancora rilevati nei bambini e negli adolescenti”

“Dati preliminari prodotti da due RCT supportano l’efficacia a breve 
termine dell’aripiprazolo (n.d.a.: Abilify) nel migliorare i sintomi di 
grave irritabilità in bambini e adolescenti con disturbi dello spettro 
autistico e concomitante quadro caratterizzato dalla presenza di 
irritabilità, agitazione o comportamenti autolesionistici. È necessario 
che i dati scientifici a disposizione sull’efficacia dell’aripiprazolo 
vengano confermati da studi ulteriori che approfondiscano il profilo di 
efficacia e tollerabilità del farmaco anche nel medio/lungo termine. I 
pazienti e/o i loro familiari (a seconda dell’età del paziente) 
dovrebbero essere informati del fatto che in Italia l’utilizzo di 
aripiprazolo è off label, poiché il farmaco non è approvato per il 
trattamento dei disturbi” comportamentali associati a disturbi dello 
spettro autistico nella popolazione di bambini e adolescenti"

La linea guida Britannica del 2013

https://www.nice.org.uk/guidance/cg170

menziona gli antipsicotici nel capitolo dedicato ai comportamenti 
dirompenti (behaviour that challenges)

https://www.nice.org.uk/guidance/cg170/chapter/1-Recommendations#interventions-for-behaviour-that-challenges

e dice in sintesi quanto segue (mia traduzione dal riassunto che ne fa 
il British Medical Journal):

“Prendi in considerazione la terapia con antipsicotici per trattare i 
comportamenti esplosivi quando gli interventi psicosociali o altri 
interventi sono insufficienti o non potrebbero essere praticati a causa 
della severità del comportamento.
I farmaci antipsicotici dovrebbero essere prescritti inizialmente e 
monitorati da un pediatra o da uno psichiatra che dovrebbe
  - Identificare il comportamento bersaglio
  - Decidere una misura appropriata per monitorarne l’efficacia, 
includendo la frequenza e la severità del comportamento e la misura 
dell’impatto globale dello stesso
- Rivedere l’efficacia e ogni effetto collaterale del farmaco dopo tre o 
quattro settimane
- Sospendere il trattamento se non ci sono segni di una risposta 
clinicamente importante dopo sei settimane”

L’aggiornamento ora pubblicato dall’ISS (febbraio 2021) della linea 
guida del 2011 scrive invece quanto segue:

“Il panel ISS della Linea Guida sulla diagnosi e trattamento del 
disturbo dello spettro autistico (ASD) suggerisce di usare i D2 
bloccanti piuttosto che non usare i D2 bloccanti in bambini e 
adolescenti con ASD (raccomandazione condizionata basata su una qualità 
bassa nelle prove di efficacia)”

Raccomanda l’uso di antipsicotici per l’autismo in quanto tale, senza 
neanche specificare nella raccomandazione che le sperimentazioni citate 
in bibliografia sono della durata media di 8 settimane, per cui ci si 
aspetterebbe almeno che nella raccomandazione mettesse in guardia contro 
un uso superiore a quello delle sperimentazioni, cosa che avviene nella 
grande maggioranza dei casi. Già nella raccomandazione della vecchia 
linea n.21 si scriveva “non sono disponibili al momento dati 
sull’efficacia e sulla sicurezza/tollerabilità del risperidone nel lungo 
termine e i genitori devono essere ben informati sugli effetti 
collaterali soprattutto nel lungo termine”.
Nell’aggiornamento del 2021 la raccomandazione è secca, anche se 
contradditoria perché raccomanda l’uso a fronte del non uso nell’autismo 
in quanto tale e non soltanto nei comportamenti dirompenti che spesso 
l’accompagnano, ma tra parentesi aggiunge “raccomandazione condizionata 
basata su una qualità bassa nelle prove di efficacia”

Nell’allegato al testo principale, accessibile mediante il link

https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2021/02/SLNG-1_2020-Materiale-Supplementare-1_4-2.pdf

c’è una disamina della letteratura che porta gli esperti a scrivere 
quanto fedelmente si riporta di seguito fra virgolette.

Pag 2 “Considerando che gli studi clinici in alcuni casi si sono 
dimostrati negativi ed in altri positivi e che quindi le prove sono 
incerte e considerando l’alto rischio di eventi avversi, l'uso di 
antipsicotici in una popolazione pediatrica con ASD rimane ancora 
controverso”

Pag3 “La durata media dello studio è stata di otto settimane (intervallo 
interquartile: 8-22).”

“Un altro studio (Bowker, 2011) ha effettuato una rilevazione tramite 
somministrazione di questionari per indagare le motivazioni alla base 
della scelta terapeutica dei genitori di bambini ed adolescenti nello 
spettro autistico e la loro percezione dei cambiamenti in seguito alla 
terapia assunta”… omissis… “La terapia farmacologica risultava essere il 
trattamento interrotto più di frequente (20%), e le ragioni per 
l’interruzione erano principalmente la mancanza di efficacia (43% dei 
casi di discontinuazione, e cioè il 17% tra tutti quelli che avevano 
utilizzato almeno una volta terapia farmacologica) e gli eventi avversi 
(29% dei casi di discontinuazione, e 11% di tutti coloro che avevano 
utilizzato almeno una volta terapia farmacologica).”

Pag.11 “vi è importante incertezza o variabilità̀ sul valore attribuito 
agli esiti principali dalle persone con ASD e/o da chi si prende cura di 
loro”

Pag.12 “La presenza di effetti collaterali e l'importanza del loro 
attento monitoraggio deve essere tenuta in considerazione.”

Nella tabella 2 a pagina 36 vengono elencati gli effetti indesiderati 
rilevati nelle sperimentazioni che, come sopra riferito, hanno una 
durata media di 2 settimane. Non si tiene pertanto conto degli effetti, 
ben noti, nel lungo termine.

Per concludere, quanto riportato minuziosamente sull’incertezza degli 
esiti, sugli effetti collaterali, sulla breve durata delle 
sperimentazioni doveva portare ad una raccomandazione diversa, più 
vicina a quella della linea guida del 2011 e/o a quella britannica del 
2013, considerando che per i farmaci non esistono barriere nazionali e 
non vale neanche la Brexit.
    Daniela Mariani Cerati