R: Re: [autismo-biologia] ricerca nel campo della abilitazione/educazione

Sab 22 Ago 2015 22:40:17 CEST

ringrazio Paola Visconti per i pensieri espressi nella sua mail, che condivido e che penso siano condivisi dalla maggior parte degli operatori che negli ultimi vent'anni hanno lavorato all'interno dei servizi e della scuola.Negli ultimi anni, soprattutto dalla pubblicazione delle linee guida da parte dell'Istituto Superiore di Sanità, in tanti abbiamo sostenuto che la questione cruciale non fosse tanto quella di decidere quale tra le metodologie raccomandate (le uniche che dovrebbero essere proposte secondo scienza e coscienza ...) dovesse essere proposta in tutti i casi di bambini/adolescenti/adulti con disturbi dello spettro autistico, quanto piuttosto quali "percorsi" diagnostici-terapeutici-assistenziali (aggiungerei "educativi") debbano essere garantiti a tutti i soggetti con disturbi dello spettro autistico, tenendo conto delle specificità e dei bisogni di ciascuno.Questo modo di pensare ha autorevoli  rappresentanti anche a livello internazionale: in un recente articolo di Ospina e collaboratori, che ha analizzato buona parte della letteratura scientifica sul trattamento dell'autismo, tradotto in uno degli ultimi numeri della rivista Autismo, si legge, tra le altre cose "As no
definitive behavioural or developmental intervention improves all symptoms for
all individuals with ASD, it is recommended that clinical management be guided
by individual needs and availability of resources (Dal
momento che nessuno specifico intervento comportamentale o evolutivo migliora
tutti i sintomi di tutti gli individui affetti da DSA, si raccomanda di
orientare la gestione clinica dei casi secondo le esigenze individuali e la
disponibilità delle risorse). Anche in una autorevole linea guida (quella della Nuova Zelanda) si legge: No one
model has been shown to meet the needs of all children with ASD. All the models
have something to offer in certain situations.The skill of the professional is
knowing when to use which model to meet the needs of particular children,
situations and skills. The most appropriate and efficacious programmes for
children with ASD employ a variety of practices, including a systematic and
ongoing evaluation of interventions.(Nessun  modello ha mostrato di soddisfare le
esigenze di tutti i bambini con autismo. Tutti i modelli hanno qualcosa da
offrire in certe situazioni. L’abilità del professionista sta nel sapere quando
utilizzare quel particolare modello per incontrare le necessità di particolari
bambini, situazioni o abilità. I più appropriati ed efficaci programmi per i
bambini con Disturbi dello spettro autistico impiegano una varietà di pratiche
che includono una sistematica e continuativa valutazione degli interventi.)La nuova Legge, e in particolare il riferimento ai LEA, va in questa direzione. Ci spostiamo, credo, sul terreno dei "diritti" e non su quello delle dispute metodologiche che hanno senso, a mio parere, solo all'interno della cornice più ampia rappresentata dal sistema di servizi sanitari e assistenziali e dalla scuola del nostro paese, che è molto diverso da quelli presenti nei paesi in cui la maggior parte delle metodologie di trattamento dell'autismo sono nate.Lo sforzo comune di tutti coloro che hanno a cuore il miglioramento della qualità di vita delle persone con autismo e delle loro famiglie, dovrà essere indirizzato, a mio parere, verso la costruzione e la validazione di "percorsi" che dimostrino in che modo (con quali iter formativi, con quale organizzazione dei servizi,  con quali risorse) possono essere implementate nel nostro paese le metodologie che la ricerca scientifica ci ha dimostrato essere efficaci.
un saluto cordiale a tutti
maurizio arduinoDate: Fri, 21 Aug 2015 12:39:22 +0200
From: paola.visconti a ausl.bologna.it
To: autismo-biologia a autismo33.it
Subject: R: Re: [autismo-biologia] ricerca nel campo della	abilitazione/educazione

La formazione di persone preparate è sicuramente un tema importante , tuttavia senza tralasciare indubbi meriti e competenze di personalità straniere , credo sia anche ormai giusto riconoscere che anche in Italia i tempi sono un pò differenti da 10-20 anni fa, anche se come sempre non in maniera uniforme ( ma in quale paese straniero lo è ?) .

 Le persone che si sono formate e hanno qui operato, hanno anche appreso modalità consone alla nostra realta che prevede integrazione , dato unico nel panorama internazionale e alcuni di loro sono capaci di integrare modelli differenti, il che può rappresentare una ricchezza se le varie tecniche sono bene conosciute, sperimentate e soprattutto si ha in mente un bambino /adolescente ( e quando possibile anche adulti)  a 360° , e nei vari contesti di vita. 

Come ben si sa, la realtà comportamentale e clinica dei soggetti autistici è molto sfaccettata e differisce caso per caso; l'utilizzo di diverse strategie e l'allargamento a diversi contesti è prioritario per favorire la crescita della maggior autonomia ed indipendenza possibili ,  elementi cardine dei vari inserimenti lavorativi e sociali in senso più ampio. 

Chiaramente la premessa di rigore metodologico è essenziale, le linee guida ISS agevolano il compito e il "sapere"  comportamentale è imprescindibile, ma vanno tenuti in considerazione in egual misura  anche gli ambiti dell'intersoggettività, della CAA, dei software, etc. (per citarne alcuni)  per favorire un approccio multidimensionale e ricordando il famoso motto della Schreibman : " No one size fits all" .

Tuttavia se sul versante dei contenuti , di tecniche abilitative abbiamo fatto passi avanti ( con amplissimi spazi di miglioramento) ,  osservo ( come molti di noi credo)  maggiori criticità sul versante organizzativo e nella strutturazione di servizi e di percorsi che possano dar seguito a quanto il soggetto affetto da Disturbo dello spettro Autistico  apprende a scuola/ casa , in famiglia, negli ambulatori.
Ma questo ambito è decisamente più complesso, abbisogna di tempi lunghi e rientra forse in una più generale nostra ("italiana")difficoltà ad agevolare e rendere fluidi i percorsi, quali essi siano. 
Le leggi sono un primo passo, stiamo a vedere  i loro effetti .   
Paola Visconti

----- Messaggio originale -----
Da: Carlo Hanau <hanau.carlo a gmail.com>
A: Autismo Biologia <autismo-biologia a autismo33.it>
Inviato: Tue, 18 Aug 2015 22:40:13 +0200 (CEST)
Oggetto: Re: [autismo-biologia] ricerca nel campo della abilitazione/educazione

Il problema grosso da risolvere è quello che Paola Visconti cita: la formazione del personale. 

Chi ha inventato l'ESDM impone che questa strategia venga applicata da coloro che hanno fatto almeno 5 anni di esperienza supervisionata dai maestri.
Non è facile trovare qualcuno che possa avere la competenza per importare in Italia questa strategia. Gli italiani che potrebbero farlo non vengono recuperati  in Italia, dove la genericità impera e dove il merito non viene riconosciuto.
Occorre incentivare il rientro degli italiani che all'estero ricevono riconoscimenti, oppure occorre il coraggio di chiamare stranieri in Italia, come è stato fatto per la nomina dei direttori dei principali musei italiani.
Anche per le strategie basate più esplicitamente sull'ABA applicata all'autismo, come ABA VB e CABAS, occorrerebbe dare un posto di rilevanza a quegli esperti italiani che hanno ottenuto un credito internazionale affinchè possa nascere una scuola presso le istituzioni pubbliche universitarie.
Purtroppo la forza di conservazione della nostra accademia e delle strutture di insegnamento del servizio sanitario nazionale rallenterà questa pur necessaria evoluzione, così come ha rallentato ed ostacolato per decenni l'ingresso in Italia degli studi e degli studiosi che hanno falsificato la teoria della madre frigorifero e del guscio autistico protettivo.
Prepariamoci a lunghe battaglie.
Carlo Hanau

Il giorno 18 agosto 2015 17:30, Visconti Paola <paola.visconti a ausl.bologna.it> ha scritto:

Grazie Daniela , effettivamente l'articolo è molto bene fatto e dettaglia non solo misure di valutazione sui bambini dei gruppi a confronto ma anche il contesto e quanto viene previsto e organizzato sia nel gruppo controllo che nel gruppo sperimentale .
Non mi dilungo, la Dott.ssa Mariani Cerati ha ben descritto tutti i meriti  questo lavoro.

Mi piace molto il concetto di ambiente  "Autism friendly" . In alcuni asili frequentati da bambini giunti alla nostra osservazione abbiamo riscontrato elementi comuni a quanto descritto qui e spesso per un solo bambino. Pur non volendo passare per eccessivamente ottimista credo che anche da noi qui in Italia ci sarebbero le condizioni e le potenzialità per fare interventi di questo genere , sicuramente con maggiore probabilità nei nidi e scuole materne, anche se verosimilmente a macchia di Leopardo, in alcune regioni di più, in altre meno.  La differenza credo stia più nelle modalità organizzative che nei contenuti proposte, sempre che ci sia un'adeguata formazione.

Utile ed efficace il lavoro di parent training senza il quale credo che anche il miglior intervento in ambito scolastico abbia scarse possibilità di essere generalizzato .
Paola Visconti

----- Messaggio originale -----
Da: daniela marianicerati <marianicerati a yahoo.it>
A: Autismo Biologia <autismo-biologia a autismo33.it>
Inviato: Thu, 13 Aug 2015 10:02:13 +0200 (CEST)
Oggetto: [autismo-biologia] ricerca nel campo della abilitazione/educazione

I criteri
che informano la pratica medica dovrebbero avere come base di riferimento la
sperimentazione, la quale ha vari livelli. Il primo livello deve essere attuato
eliminando il piu’ possibile le variabili confondenti e quindi in un ambiente
il piu’ possibile vicino ad un laboratorio, con una attenta selezione dei
partecipanti che devono rispondere a rigidi criteri di inclusione ed
esclusione.
Una volta
superato questo primo livello si pone un altro problema. La terapia che si e’
 dimostrata efficace nella sperimentazione di primo livello e’ efficace e
 fattibile anche nel mondo reale? Come? In quali contesti? 
E’ questo il
quesito che  Giacomo Vivanti e colleghi  si sono posti in merito alla
efficacia e  fattibilita’ nel mondo reale del metodo Early Start Denver
Model. Per rispondere a questo quesito hanno fatto la sperimentazione del
metodo in un ambiente che puo’ essere dato a tutti: alle famiglie colte e
ricche e a quelle povere, a chi abita nella grande citta’ e a chi abita in
provincia: la scuola dell’infanzia.
I dati del
lavoro sono pubblicati nell’articolo

Effectiveness and Feasibility
of the Early Start Denver Model
Implemented in a Group-Based
Community Childcare Setting
Giacomo
Vivanti • Jessica Paynter •
Ed Duncan •
Hannah Fothergill • Cheryl Dissanayake •
Sally J. Rogers • the
Victorian ASELCC Team
J Autism Dev Disord
DOI 10.1007/s10803-014-2168-9
Pubblicato
on line il 29 giugno 2014

Il lavoro
rispetta uno dei requisiti etici fondamentali della sperimentazione: al gruppo
di controllo deve essere dato tutto cio’ che al momento e’ dimostrato essere
evidence based. Al gruppo sperimentale deve essere dato tutto cio’ che e’
evidence based  piu’ la terapia
sperimentale. 
Prima di
passare a commentare i risultati della sperimentazione vorrei fare alcune
considerazioni sul trattamento educativo/abilitativo che viene dato al gruppo
di controllo, che corrisponde a quanto viene dato di routine in Australia a
tutti i bambini in eta’ prescolare a cui viene fatta diagnosi di disturbo dello
spettro autistico.
In questa
sperimentazione i bambini di entrambi i gruppi vengono  trattati in asili
normali ma in classi speciali con insegnanti specializzati nell’educazione
speciale. Lo staff comprende un team multidisciplinare composto da logopedisti,
terapisti occupazionali e insegnanti di scuole dell’infanzia. Le classi sono
 composte da bambini con lo stesso livello di abilita’  anziche’ con
la stessa eta’. Il rapporto adulti: bambini va da 1: 2 a uno a quattro in
funzione del fabbisogno educativo.
Il programma
del gruppo di controllo puo’ essere definito come un intervento “generico” per
bambini nello spettro autistico, cioe’ un programma che non utilizza un singolo
metodo, una singola “filosofia” o un singolo approccio teorico, ma piuttosto
intende essere onnicomprensivo e offrire un range di strategie di insegnamento
tratte dalle migliori pratiche descritte nelle linee guida. Ogni bambino ha un
programma individuale basato sui suoi punti di forza e di debolezza,
determinati attraverso valutazioni multidisciplinari che tengono conto delle
priorita’ educative della famiglia. La scelta delle strategie educative e’
basata sulla conoscenza delle pratiche evidence based e sulle linee guida
australiane oltre che sul giudizio clinico e sull’esperienza, tenendo sempre in
grande considerazione i valori e le priorita’ delle famiglie. L’intervento
usato   include strategie tratte dal programma TEACCH,  come l’uso di
supporti e programmi visivi per assicurare la prevedibilita’, riducendo la
stress e promuovendo l’apprendimento in autonomia. Strumenti di comunicazione
aumentativa vengono utilizzati quando indicati come utili dalla valutazione.
L’approccio predominante comporta la creazione di un ambiente ‘‘autism-friendly’’ (attraverso supporti visivi, attivita’
strutturate e  attivita’ routinarie ben prevedibili) per facilitare
l’apprendimento in quattro aree fondamentali: sociale ed emozionale,  linguistica
e  comunicativa, motoria e cognitiva.
Oltre all’insegnamento strutturato, l’insegnamento avviene anche durante
tutta la giornata nei contesti naturali come il gioco libero, i pasti, il gioco
all’aperto, le attivita’ di autonomia  personale, il gioco in cerchio e i
tempi passati in compagnia con i pari. Il tutto avendo come riferimento le
linee guida del centro nazionale per l’autismo emesse nel 2009.
La consulenza dei logopedisti e dei terapisti occupazionali avviene all'interno della classe.
Il training ai componenti della famiglia consiste in regolari incontri di
formazione ai genitori da parte dello  staff sanitario ed educativo e copre
 un’ampia gamma di argomenti, quali le abilita’ di  gioco, la
gestione dei comportamenti dirompenti,  le transizioni e le strategie di
comunicazione.
La famiglia in entrambi i gruppi paga la stessa retta dei bambini
normodotati, che comprende anche il vitto, senza costi supplementari per la
“terapia”.

Questa descrizione, cosi’ dettagliata, del trattamento che viene dato al
gruppo di controllo, e’ interessante per diversi motivi.
Uno riguarda il rigore della sperimentazione. Chi sperimenta un metodo nuovo
avrebbe il desiderio di mostrarne la superiorita’ rispetto ai metodi gia’ in
uso e avrebbe quindi l’interesse a confrontare il proprio metodo con qualcosa
di mediocre in modo che emerga la superiorita’ del suo metodo. Questo non
sarebbe corretto ne’ dal punto di vista scientifico ne’ da  quello etico e
 gli autori non cadono in questa tentazione.
Un'altra considerazione e’ la seguente. Se a tutti i bambini australiani
 in eta’ prescolare viene dato quanto sopra descritto senza spese
aggiuntive per le famiglie, mi pare che l’Australia sia un modello da conoscere
e in parte da imitare.
Per quanto riguarda il pagamento della terapia,
il meccanismo si basa su un sistema assicurativo i cui dettagli sono al link http://www.ndis.gov.au/

In altri messaggi faro’ altri commenti all’interessante e utile articolo. A
presto

   Daniela

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-- 

Prof. Carlo Hanau
docente di Statistica medica
e di Programmazione e organizzazione dei servizi sociali e sanitari
Dipartimento di Educazione e Scienze umane
Università di Modena e Reggio Emilia
via Allegri, 9
42121 Reggio Emilia
Università di Modena e Reggio Emilia, tel.0522 523137

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