R: [autismo-biologia] psicofarmaci

[Antonia Parmeggiani]

L'OXC viene utilizzata anche in psichiatria per il disturbo bipolare con
buoni esiti e forse minori effetti collaterali della ormai conosciuta CBZ
(vedi letteratura internazionale recente). Forse lo psichiatra che l'ha
somministrata al ragazzo ha considerato che la sua sintomatologia potesse in
parte ascriversi a problematiche di questo genere. In psichiatria troviamo
spesso associazione di farmaci con differenti potenzialità a seconda del
quadro clinico. Ritengo utile una discussione con lo specialista per
chiarire il perché della scelta della politerapia in questione.
Cordiali saluti.
Antonia Parmeggiani

-----Messaggio originale-----
Da: autismo-biologia-bounces a autismo33.it
[mailto:autismo-biologia-bounces a autismo33.it] Per conto di daniela
marianicerati
Inviato: sabato 11 settembre 2010 15.19
A: lista autismo-biologia
Oggetto: [autismo-biologia] psicofarmaci

Da un genitore medico ho ricevuto il seguente messaggio

Paolo ha 24 anni. Dall'età  di 18 per comportamento aggressivo è passato
gradualmente  ad un gruppo appartamento per due anni, poi ad un secondo dove
tuttora risiede 
La storia recente (circa dieci mesi) è stata caratterizzata da  una più
pressante richiesta da parte soprattutto di  alcuni educatori,  di un cambio
terapeutico farmacologico  che sia più incisivo.  Paolo, infatti,  non è mai
stato capace di starsene buono con i suoi pensieri  in camera da solo o
davanti al televisore;  richiede una costante attenzione;  ogni volta che
viene  meno tale attenzione comincia a disturbare battendo qualcosa o
gridando, all'inizio per scherzo ma, poi, spesso (dipende da chi è in
turno), la tensione sale fino a sfociare  in lanci di cose e/o aggressività.
Tempo fa per fermarlo lo atterravano, e,  qualche volta,  in maniera
pesante;  poi, hanno pensato piuttosto di chiamare il 118. In quattro anni
hanno chiamato  il 118  dieci volte;  otto volte nel giugno di quest'anno.
Due mesi  fa Paolo  ha comiciato ad assumere la clozapina 50 mg x 2 assieme
al Tolep 300mg x 2 che, comunque,  assumeva già prima. E'  più controllato,
 riescono a farlo guardare la televisione.

Per telefono il padre mi ha poi detto che la clozapina ha avuto effetti
positivi sul comportamento di Paolo, mentre con il Tolep (oxcarbazepina),
che assumeva prima e che è stato continuato, il padre non ha visto nessun
miglioramento. Ha quindi proposto allo psichiatra di sospendere il Tolep e
di mantenere solo la clozapina, ma lo psichiatra si è decisamente opposto.

Si potrebbe commentare quanto sopra iniziando dalla strutturazione del tempo
di vita, che pare non adeguato alle esigenze di Paolo. Con un programma di
attività adatte a lui forse anche il fabbisogno di farmaci diminuirebbe. 
Ma per ora mi vorrei soffermare sui farmaci.
Il padre, medico, chiede che venga sospeso un farmaco che non ha dato nessun
beneficio ma la cosa gli viene negata. 
Ciò che prevale è la forza di inerzia per cui, una volta iniziato, un
farmaco viene continuato a tempo indefinito senza che si ragioni sul motivo
per cui è stato dato e sugli esiti che ha avuto.

Ho chiesto al padre se Paolo aveva avuto delle crisi epilettiche. Il padre
mi ha risposto di no. 
Alla voce “Indicazioni” del foglio delle istruzioni della oxcarbazepina c’è
scritto: in monoterapia e come trattamento aggiuntivo nelle crisi parziali
con o senza crisi tonico-cloniche secondariamente generalizzate

Nulla più.

Si suppone pertanto che il farmaco sia stato dato come terapia sintomatica
dell’aggressività, quindi off label, e senza ottenere il risultato
desiderato.

Sappiamo che, al di fuori della EBM,  gli antiepilettici vengono talvolta
prescritti per l’aggressività.
Nel febbraio scorso la Cochrane ha fatto una rassegna su questo tema
 (Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17;2:CD003499.
Antiepileptics for aggression and associated impulsivity.
Huband N, Ferriter M, Nathan R, Jones H. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20166067)
giungendo alle seguenti conclusioni “The authors consider that the body of
evidence summarised in this review is insufficient to allow any firm
conclusion to be drawn about the use of antiepileptic medication in the
treatment of aggression and associated impulsivity. Four antiepileptics
(valproate/divalproex, carbamazepine, oxcarbazepine and phenytoin) were
effective, compared to placebo, in reducing aggression in at least one
study, although for three drugs (valproate, carbamazepine and phenytoin) at
least one other study showed no statistically significant difference between
treatment and control conditions. Side effects were more commonly noted for
the intervention group although adverse effects were not well reported.
Absence of information does not necessarily mean that the treatment is safe,
nor that the potential gains from the medication necessarily balance the
risk of an adverse event occurring. Further research is needed”

Nel caso sopra descritto l’aggressività si inseriva nel contesto
dell’autismo. Sempre la Cochrane ha trovato un unico lavoro che ha qualche
dato positivo nell’aggressività di un antiepilettico, purchè non associata
ai disturbi pervasivi dello sviluppo
 “Sodium valproate/divalproex was superior to placebo for outpatient men
with recurrent impulsive aggression, for impulsively aggressive adults with
cluster B personality disorders, and for youths with conduct disorder, but
not for children and adolescents with pervasive developmental disorder”

Questo, come tanti altri casi analoghi, ci dice quanto sia urgente
organizzare un monitoraggio dell’uso dei farmaci psicotropi nello spettro
autistico in modo da diminuirne un uso improprio, irrazionale, dannoso e da
fare emergere le criticità e le eventuali positività.
Tra i gravi effetti collaterali di questo uso improprio c’è anche un penoso
conflitto tra i medici e le famiglie, che peggiora la situazione, già grave,
delle stesse.