E’ stato pubblicato recentemente un interessante e utile articolo sui disturbi del sonno nei bambini con autismo, in particolare sul suo trattamento con interventi non farmacologici e con integratori o farmaci che non necessitano di ricetta medica. Esposito, D.; Belli, A.; Ferri, R.; Bruni, O. Sleeping without Prescription: Management of Sleep Disorders in Children with Autism with Non-Pharmacological Interventions and Over-the-Counter Treatments. Brain Sci. 2020, 10, 441. L’articolo è in rete al link https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7407189/ Ho chiesto e ottenuto da Dario Esposito, primo autore del lavoro, Medico Specializzando in Neuropsichiatria Infantile alla Sapienza Università di Roma, Dipartimento di Neuroscienze / Salute Mentale, di mandarci un resoconto in italiano. Ringraziandolo per la pronta e gentile collaborazione, invio agli iscritti le conclusioni che il Dottor Esposito ha mandato per la lista Sleeping without Prescription: Management of Sleep Disorders in Children with Autism with NonPharmacological Interventions and Over-the-Counter Treatments by Dario Esposito 1,† ,Arianna Belli 1,† ,Raffaele Ferri 2 andOliviero Bruni 3,* 1 Child Neurology and Psychiatry Unit, Department of Human Neurosciences, Sapienza University of Rome, 00185 Rome, Italy 2 Sleep Research Centre, Oasi Research Institute–IRCCS, 94018 Troina, Italy 3Department of Developmental and Social Psychology, Sapienza University of Rome, 00185 Rome, Italy * Author to whom correspondence should be addressed. † These authors contributed equally to this work. Brain Sci. 2020, 10(7), 441; https://doi.org/10.3390/brainsci10070441 Received: 16 June 2020 / Revised: 7 July 2020 / Accepted: 9 July 2020 / Published: 11 July 2020 Conclusioni I disturbi del sonno nei bambini con ASD (Disturbi dello Spettro Autistico) sono un problema impegnativo per pazienti, famiglie e medici. I trattamenti non farmacologici e senza obbligo di prescrizione sono ampiamente usati per trattare queste condizioni. Nonostante ciò, le prove disponibili sull'argomento sono limitate e spesso contraddittorie. Abbiamo esaminato la letteratura relativa a questi approcci terapeutici, per fornire ai professionisti una guida completa. Il primo passo per affrontare i problemi del sonno nei bambini e negli adolescenti con ASD dovrebbe sempre essere la consulenza dei genitori per implementare buone abitudini di sonno e tecniche comportamentali. Abbiamo riportato sopra lo strumento mnemonico "ABCs of SLEEPING" che riassume diverse pratiche di igiene del sonno basate sull'evidenza e gli interventi comportamentali più studiati per il sonno nei bambini, come l'estinzione standard e graduale, il rinforzo positivo e il bedtime fading. In particolare, l'approccio comportamentale da utilizzare dovrebbe essere scelto in base alle preferenze dei genitori, dato che non ci sono prove conclusive che una tecnica sia più efficace di un'altra e che la motivazione dei caregivers è cruciale per il successo di questi interventi. Inoltre, è bene ricordare che quando si decide di iniziare un trattamento farmacologico, è comunque necessario continuare gli interventi comportamentali e mantenere le buone pratiche di igiene del sonno. Per quanto riguarda gli altri interventi non farmacologici esaminati (coperte e giubbotti ponderati, tecnologie basate su materassi, massaggi, aromaterapia, yoga, sport e attività fisica), non sono disponibili forti evidenze che ne raccomandino l'uso per migliorare il sonno nei bambini e negli adolescenti con ASD. Tuttavia, risultati promettenti provengono da un piccolo numero di studi clinici che utilizzano tecnologie basate su materassi, yoga, massaggi e attività fisica, giacché al contempo non hanno mostrato alcun effetto avverso significativo. In attesa di ulteriori studi ben disegnati su campioni più numerosi, alcuni di questi interventi potrebbero essere ragionevoli opzioni in casi specifici, anche se raccomandiamo che i medici interpellati in merito a questi interventi informino i genitori dell’assenza di chiare prove di efficacia. Tra gli agenti ipnotici senza obbligo di prescrizione medica esaminati sopra, la melatonina è una delle sostanze più utilizzate e studiate nei bambini con ASD, dati i loro livelli plasmatici di melatonina spesso anormali. La melatonina ha dimostrato di essere sia efficace che relativamente sicura e ha, infatti, forti prove di efficacia nel migliorare SOL (sleep onset latency), TST (total sleep time), resistenza all’addormentamento e co-sleeping, mentre ha mostrato solo effetti moderati o lievi nel migliorare altri problemi del sonno, come i frequenti risvegli notturni. Inoltre, è stato proposto che la melatonina sia maggiormente efficace quando somministrata in associazione ad un intervento cognitivo-comportamentale. Recentemente, una formulazione a rilascio prolungato di melatonina è stata approvata per l'uso nei bambini con ASD. I vantaggi di questo trattamento rispetto alla melatonina a rilascio immediato sono i miglioramenti nei disturbi del sonno, nei risvegli notturni e mattutini, nonché nei comportamenti dirompenti. Negli studi a lungo termine (fino a 104 settimane) non sono stati riportati eventi avversi significativi, e sono stati anche esclusi effetti rilevanti sulla crescita puberale. Per quanto riguarda gli antistaminici sedativi, nonostante la loro ampia diffusione come agenti ipnoinducenti nella popolazione pediatrica, vi sono prove limitate della loro efficacia nel migliorare il sonno nei bambini e nessuna evidenza specifica per bambini e adolescenti con ASD. Inoltre, i rapidi e frequenti fenomeni di tolleranza a queste molecole, nonché i loro problemi di sicurezza relativamente importanti, rendono gli antistaminici farmaci inadatti per un approccio di prima linea ai disturbi del sonno nei bambini e negli adolescenti con autismo. Tuttavia, il loro uso può essere appropriato nei pazienti che non hanno tratto beneficio dalle strategie di trattamento di prima linea, così come in quelli con sintomi allergici in comorbilità. Per quanto riguarda il triptofano e il suo metabolita 5-idrossitriptofano (5-HTP), le alterazioni del loro metabolismo riscontrate nei pazienti con autismo rendono queste molecole una ragionevole opzione di trattamento per i bambini autistici con problemi di sonno in comorbidità, soprattutto per quelli che soffrono di parasonnie e frequenti risvegli notturni. È stato infatti osservato che il triptofano e il 5-HTP migliorano tali sintomi nei bambini neurotipici. Altri aspetti positivi di integratori a base di triptofano sembrano essere la relativa assenza di effetti collaterali e la mancanza di sviluppo di tolleranza con l'uso a lungo termine. La carnosina ha mostrato risultati promettenti nel miglioramento del sonno in uno studio preliminare su un piccolo campione di bambini e adolescenti autistici; sono necessarie pertanto ulteriori ricerche per confermare l'efficacia di questa molecola come trattamento per i disturbi del sonno nei bambini con e senza ASD. Abbiamo anche esaminato le crescenti evidenze che associano la carenza di ferro ai disturbi del sonno: anche se questo argomento è stato a lungo studiato in età pediatrica, i dati attualmente disponibili sui bambini con ASD sono scarsi. Tuttavia, alcuni autori suggeriscono di controllare i livelli di ferritina sierica nei bambini autistici con disturbi del sonno e di somministrare integratori di ferro per via orale quando sono presenti bassi livelli di ferritina e scarsa qualità del sonno, specialmente se c’è irrequietezza durante il sonno. Per quanto riguarda la vitamina D, anche se nessuno studio clinico ha dimostrato effetti benefici di questa molecola sul sonno nella popolazione pediatrica con ASD, ci sono prove sufficienti che la carenza di vitamina D nei bambini sia associata a un cattivo sonno. Pertanto, è spesso consigliato di monitorare il livello sierico di 25(OH)- vitamina D in tutti i bambini e adolescenti con ASD e disturbo del sonno in comorbidità e di reintegrarli se si riscontra una carenza di vitamina D. In letteratura sono riportati anche trattamenti con integratori multivitaminici e minerali per i disturbi del sonno, basati sul riscontro di bassi livelli plasmatici di molte vitamine e minerali nei bambini con ASD, ma le prove disponibili non supportano questo tipo di trattamento. Per quanto riguarda i rimedi erboristici, per quanto è di nostra conoscenza, nessuno studio ha valutato l'efficacia clinica di valeriana, melissa, passiflora, lavanda, erba di San Giovanni e camomilla sui disturbi del sonno nei bambini con ASD. Inoltre, anche in altre popolazioni l'evidenza è limitata e spesso contraddittoria. Risultati promettenti sul sonno sono stati descritti in alcuni studi su adulti e bambini neurotipici in merito a valeriana - da sola o in associazione con melissa - passiflora e olio di lavanda. Tuttavia, sono necessari studi clinici ben progettati e controllati con placebo su campioni più grandi per confermare tali risultati. Pertanto, l'uso di queste sostanze - da sole o come terapia aggiuntiva - nella popolazione pediatrica autistica dovrebbe essere guidato dall'esperienza clinica e ai genitori dovrebbero essere fornite informazioni sulla loro efficacia nota, sul profilo di sicurezza e sulle possibili interazioni con altri trattamenti, specialmente per l’Erba di San Giovanni, il cui uso dovrebbe essere scoraggiato, dati i problemi di sicurezza e le possibili interazioni farmacocinetiche con altre sostanze. In conclusione, mentre per alcuni interventi non farmacologici e trattamenti senza obbligo di prescrizione medica è stata accertata l'efficacia sui disturbi del sonno in bambini e adolescenti con ASD, per altri rimedi, nonostante il loro uso comune, sono necessari ulteriori indagini rigorose