Il problema del consumo di psicofarmaci nei minori con autismo è oggetto di grande preoccupazione a livello internazionale. Un nuovo contributo su questo tema è stato dato il 7 giugno scorso con l’articolo Feroe AG, Uppal N, Gutiérrez-Sacristán A, et al. Medication Use in the Management of Comorbidities Among Individuals With Autism Spectrum Disorder From a Large Nationwide Insurance Database. JAMA Pediatr. Published online June 07, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.1329 https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2780352 Feroe e colleghi partono dalla considerazione che la condizione autistica è accompagnata da una grande variabilità di sintomi e che è accompagnata con frequenze non rare o da altri disturbi del neurosviluppo o da condizioni psichiatriche. Gli autori evidenziano inoltre l’importante consumo di psicofarmaci per il quale sulla base degli studi disponibili è difficile stabilire con chiarezza la frequenza (nel 30-50% delle persone con diagnosi di autismo sarebbe presente almeno una prescrizione con psicofarmaci), ma che gli autori sottolineano essere cresciuta molto rapidamente negli ultimi 10 anni. Gli autori ritengono che le incertezze nei dati sulle frequenze di prescrizione e sulle tipologie di prescrizione sono dovute alla tipologia degli studi fatti in precedenza che sono limitati a campioni poco ampi e spesso non sono studi longitudinali, nel senso di analizzare le frequenze di prescrizione per un certo numero di anni. Per superare queste limitazioni gli autori hanno effettuato un’analisi retrospettiva a partire da un database nazionale riguardante sei grosse regioni geografiche degli Stati Uniti, contenente più di 86 milioni di soggetti. Il database raccoglie le richieste di rimborsi per le spese mediche relative a vari tipi di prestazione, comprese le prescrizioni farmacologiche. Lo studio ha analizzato i dati relativi alle richieste di rimborso effettuate nel periodo dal primo gennaio 2014 al 31 dicembre 2019. Tra queste, 146 433 (0.2%) erano associate a una diagnosi di spettro autistico (i codici diagnostici presenti nelle schede di richiesta erano compatibili con la diagnosi di autismo secondo ICD9, ICD10). Di queste 44 827 presentavano una richiesta di rimborso per prescrizione farmacologica. Delle richieste di rimborso per farmaci, 26 722 (59.6%) erano relative a una prescrizione per almeno 1 dei 24 psicofarmaci più comunemente usati nell’autismo. Lo studio ha quindi analizzato le prescrizioni psicofarmacologiche relative alle principali classi di psicofarmaci utilizzate nell’autismo (stimolanti, agonisti α2-adrenergic, modulatori delle trasmissioni nervose, antipsicotici, antidepressivi, stabilizzatori dell’umore, ansiolitici, ipnotici). L’analisi di queste 26722 cartelle è stata utilizzata per valutare la polifarmacologia, ovvero la presenza di prescrizione di più di un farmaco (fino a 5), la tipologia di farmaco prescritto e l’associazione tra farmaco e condizione psichiatrica co occorrente. Lo studio si basa sulle richieste di rimborso spese alle assicurazioni e la presenza di diagnosi sia di autismo sia di altra condizione co occorrente è stata dedotta dalla presenza dei codici di classificazione diagnostica e non verificata direttamente dagli autori dello studio. Gli autori precisano che, sebbene tali diagnosi non siano state verificate, l’interesse del lavoro sta soprattutto nella dimensione dei dati, che copre l’intero territorio degli Stati Uniti. Sintesi dei risultati. La coorte di persone con disturbi dello spettro autistico risultante dall’analisi del database è risultata composta per il 77,75 da maschi con un’età media di 14,45 anni, con un terzo dai 6 agli 11 anni (30.6%) e più di un terzo dai 12 ai 18 anni (39,3%). In ogni anno al 40,6% veniva prescritto uno dei farmaci in studio, al 29% 2 farmaci, al 16,9% 3 farmaci, al 7,9% 4 farmaci, al 3,4% 5 farmaci. Nell’arco dei 6 anni dello studio (2014 -2019) una polifarmacoterapia, definita come un regime di tre o più psicofarmaci in un dato periodo, è stata rilevata dal 28,6% al 31,5% degli individui con autismo. Non per tutte le prescrizioni veniva segnalata una condizione co occorrente che giustificasse la prescrizione di quel dato psicofarmaco. Quando poi la condizione co occorrente veniva segnalata, non sempre le prescrizioni erano coerenti con le comorbilità associate. Ad esempio, per i pazienti che assumevano antipsicotici le comorbilità più rappresentate furono ADHD e disturbi d’ansia. L’ADHD era associata con il 17,2% di coloro che assumevano aripiprazolo, col 17,8% di coloro che assumevano quetiapina e con l’11.6% di coloro che assumevano risperidone. Il disturbo d’ansia era associato con il 16,1% di coloro che assumevano aripiprazolo, col 30% di chi assumeva quetiapina e col 13% di chi assumeva risperidone. Più del 15% degli individui erano codificati per un disturbo dell’umore nonostante la prescrizione farmacologica non fosse quella di elezione per questi disturbi, vedi ad esempio aripiprazolo, atomoxetina e quetiapina. La stessa incongruenza tra prescrizione farmacologica e comorbilità associata è stata riscontrata per alcuni altri farmaci come ad esempio diazepam, dextroamphetamina, e lamotrigina. Gli autori concludono che le tendenze osservate nei dati suggeriscono che i clinici usino questi farmaci per trattare i sintomi dell’autismo al di là della co-presenza di condizioni psichiatriche, o che trattare queste condizioni così complesse sia una sfida che richiede diversi tentativi ed errori. Nelle considerazioni finali gli autori ricordano che l’Accademia Americana di Pediatria suggerisce che i clinici dovrebbero ricercare le condizioni coesistenti con lo spettro autistico per scegliere preferibilmente un intervento comportamentale piuttosto che farmacologico. Ricordano inoltre che un recente lavoro ha documentato che un numero relativamente basso di bambini riceve le terapie comportamentali raccomandate e che è urgente procedere a ulteriori ricerche per determinare gli effetti della farmacoterapia nei confronti degli interventi comportamentali sugli outcome dei pazienti con autismo, oltre che necessario migliorare l’accesso ai trattamenti evidence based per tutti i bambini con autismo. Tornando agli psicofarmaci gli autori dicono che la farmacoterapia pone forti preoccupazioni in merito alla sua efficacia nel trattamento delle comorbilità quando queste si manifestano nel contesto dell’autismo e auspicano ulteriori ricerche per comprendere quali effetti possano avere gli psicofarmaci nel lungo termine nelle persone con autismo. L’articolo mi è stato segnalato dalla Dottoressa Aldina Venerosi, che mi ha aiutato a comprendere i dati, per me difficili da decifrare in quanto riferiti a situazioni assicurative americane piuttosto distanti da quelle italiane. Abbiamo inoltre commentato insieme i dati e le conclusioni degli autori, che condividiamo laddove invitano a fare un trattamento integrato che anteponga i trattamenti comportamentali a quelli farmacologici e a compiere ricerche sugli effetti a lungo termine degli psicofarmaci nei bambini con autismo e nei bambini in generale. Daniela Mariani Cerati