Ringrazio la dott.ssa Mariani Cerati per avere riproposto in mailing list l’importante tema della dieta di esclusione. Gli aspetti nutrizionali stanno emergendo quale fattore cruciale per rischi e opportunità di salute dell’individuo. Pertanto, richiedono di essere inseriti a pieno titolo nella prospettiva dinamica (dall’epoca preconcezionale alla vita adulta) e sistemica (non limitata ad un solo organo e apparato) di inquadramento della salute e della sua possibile perturbazione.
La valutazione del possibile effetto degli alimenti nella patogenesi di numerosi disturbi in aumento negli ultimi decenni, richiede una premessa, che in questa sede limito al un fattore: la permeabilità intestinale.
Lo studio dell’aumento della permeabilità intestinale è attualmente oggetto di grande interesse da parte della comunità scientifica. La barriera intestinale è costituita da molteplici elementi (lo spessore di muco, le caratteristiche della flora batterica, le giunzioni che “cementano” le cellule dell’epitelio intestinale ecc). In caso di modificazione della barriera e aumento della permeabilità intestinale, gli antigeni (cioè le molecole in grado di attivare la risposta immunitaria) presenti nel lume intestinale hanno maggiore facilità superare “il confine”, raggiungendo lo strato sottostante (lamina propria), cioè lo strato in cui si trova circa la metà del nostro sistema immunitario. Gli antigeni presenti nel lume intestinale sono rappresentati dalla popolazione microbica (il noto microbiota, di cui spesso sentiamo parlare) e alimentari, tra cui si trovano glutine e caseina. Circa il glutine, si tratta di un complesso di proteine insolubili in acqua. Al contatto con l’acqua, diventano massa collosa (dal latino gluten -tĭnis «colla»), le cui proprietà sono utilmente impiegate nella panificazione, nel “tenere insieme” il pane. Varianti più o meno spugnose di glutine, hanno proprietà diverse, non solo nella resa della panificazione, ma anche sugli effetti in caso di ingestione.
Le proteine del glutine hanno molteplici modalità per attivare la risposta
immunitaria. Accanto alla forma autoimmunitaria su base genetica rappresentata
dalla celiachia, la struttura molecolare della gliadina è fortemente immunogena.
Si tratta di effetti aspecifici, potenzialmente presenti in chiunque, a seconda
delle caratteristiche della permeabilità intestinale e della diversa
possibilità di “attraversamento” da parte della gliadina. Dopo una forma di
gastroenterite acuta, per esempio, chiunque di noi può manifestare transitori disturbi
legati all’ingestione di glutine, poichè una transitoria infiammazione comporta un aumento della permeabilità intestinale, un maggior passaggio di gliadina verso gli strati più profondi e la conseguente attivazione della risposta immune. Solitamente si tratta di effetti transitori, che si autorisolvono. In altre situazioni persistono e possono divenire sempre più complesse.
Questo il link di una interessante panoramica delle numerose condizioni correlate alla sensibilità al glutine https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0016508515000293?casa_token=suF0p3TK0DQAAAAA:1EyNq-MkxdRNiVtglSZZsyrrPg5eRlHYlw0JzH2mU2FdRD3WgwkZg3oEhXQooJs2UIr0EFsmOw
Il diagramma in seconda pagina aiuta a comprendere la complessità della questione e il consiglio di evitare autogestioni. Un circolo vizioso tra attivazione immunitaria e aumento della permeabilità può favorire il graduale passaggio da una situazione di tolleranza e benessere a stati di disturbo crescente.
La lunga premessa consente di comprendere l’ampia portata della questione e l’attenzione dedicata alla relazione “alimenti-permeabilità intestinale-attivazione immunitaria”, attualmente tra i più studiati. Questo riguarda anche il neurosviluppo e l’insorgenza di condizioni neuropsichiatriche, data la crescente evidenza del ruolo dell’asse intestino-cervello, a partire dalle prime fasi di vita.
In sintesi, la multifattorialità della questione aiuta a comprendere per quale motivo sia da scoraggiare l’autogestione degli aspetti nutrizionali e delle diete di esclusione. Gli effetti del singolo fattore (in questo caso, il glutine nella dieta) variano in relazione a differenze inter e intraindividuali (per esempio, differente permeabilità intestinale, le caratteristiche del microbiota, la presenza di infiammazione intestinale, stress ossidativo …) che richiedono necessariamente di essere tenute in conto sia nella pianificazione della ricerca sia nella pratica clinica.
La consapevolezza della crescente complessità biologica richiede una metodologia di studio coerente. In tal senso, i modelli di machine learning sembrano molto promettenti e in grado di fornire un importante strumento per la medicina personalizzata. E’ un’impostazione alla quale siamo abituati quando ci riferiamo all’ “abito su misura” nella pianificazione degli interventi psicoeducativi. Si tratta ora di estendere la personalizzazione - nella ricerca così come nella pratica clinica – anche agli aspetti biologici, per i quali sarà importante garantire la medesima competenza.
Sul piano clinico, oltre all’importanza di una condivisione culturale del paradigma patogenetico complesso, è auspicabile la presenza nel team multidisciplinari di gastroenterologi, immunologi e nutrizionisti esperti su questi temi. Questo è il modello che stiamo costruendo con alcuni degli iscritti a questa lista e che con piacere condivideremo con chi sarà interessato.
Anticipo che in novembre verrà proposto un webinar su questi temi da parte di ANGSA Marche, che ha accolto la richiesta di approfondimento da parte delle famiglie, a seguito del seminario del luglio scorso con Laura Villa.
Un cordiale saluto
Cristina Panisi
Grazie Daniela, diffondiamo alle famiglie queste considerazioni molto utili, come già detto. I genitori che hanno avuto una diagnosi recente sono meno informati e , ancora più di altri, facilmente influenzati ed attratti da ogni tipo di intervento, di cui trovano traccia su internet. Portare i risultati di sperimentazioni serie non solo informa, ma abitua a dare una valutazione più razionale delle varie proposte .Noemi_______________________________________________Il mer 28 ott 2020, 12:41 daniela <daniela@autismo33.it> ha scritto:Su questa lista abbiamo spesso parlato della dieta priva di glutine e
caseina. In un messaggio del settembre 2015 iniziavo citando un
messaggio dell’aprile 2007
http://autismo33.it/pipermail/autismo-biologia/2015-September/001825.html
Pensavo che il discorso fosse chiuso e che ci si dovesse rivolgere ad
altre ipotesi e a conseguenti altri approcci terapeutici, invece qualche
mese fa è uscito il resoconto di una sperimentazione controllata nella
quale 37 soggetti con autismo sono stati reclutati e ciascuno di loro è
stato sottoposto per sei mesi a dieta libera e sei mesi a dieta priva di
glutine e caseina, nonché a misurazione della concentrazione di beta
casomorfina nelle urine. Non sono stati documentati cambiamenti né nel
comportamento né nella concentrazione di beta- casomorfina dopo i sei
mesi di dieta priva di glutine e caseina.
González-Domenech, P.J., Díaz Atienza, F., García Pablos, C. et al.
Influence of a Combined Gluten-Free and Casein-Free Diet on Behavior
Disorders in Children and Adolescents Diagnosed with Autism Spectrum
Disorder: A 12-Month Follow-Up Clinical Trial. J Autism Dev Disord 50,
935–948 (2020).
https://doi.org/10.1007/s10803-019-04333-1
La dieta senza glutine è la cura base della celiachia e negli ultimi
anni sono emerse altre condizioni che beneficiano della dieta senza
glutine, tra cui l’allergia al grano e la sensibilità non celiaca al
glutine. Negli ultimi decenni vi è stato anche un movimento di opinione
che attribuiva alla dieta senza glutine vantaggi per la salute in
generale, ritenendola, fra le altre cose, un fattore di protezione nei
confronti delle malattie cardio vascolari, anche in assenza di
condizioni patologiche.
Questa teoria è nata al di fuori della medicina ufficiale. Ciò
nonostante è stata presa in grande considerazione ma, al di fuori di
condizioni patologiche ben precise che dovrebbero essere diagnosticate
da medici esperti e non autodiagnosticate, si è visto che essa non è un
fattore di protezione dalle malattie cardiovascolari. Al contrario uno
studio osservazionale fatto su migliaia di individui supporta il
contrario.
Si tratta dello studio di Lebwohl e colleghi (Long term gluten
consumption in adults
without celiac disease and risk of coronary heart disease: prospective
cohort study.
BMJ. 2017;357:j1892.) che ha esaminato 45303 uomini e 64714 donne non
celiaci suddivisi, mediante la compilazione di un diario alimentare, in
base al contenuto di glutine nella dieta e seguiti per 26 anni.
Gli autori hanno trovato una relazione inversa tra incidenza di malattia
coronarica e consumo di glutine. L’ipotesi avanzata dagli autori è che
il basso consumo di glutine porti con sé un ridotto consumo di cibi a
base di grano integrale, notoriamente benefico per la salute.
Vici e colleghi ( “Gluten free diet and nutrient deficiencies: a
review,” Clinical Nutrition, vol. 35, no. 6, pp. 1236–1241, 2016) dicono
che i cibi privi di glutine, quando paragonati ai cibi equivalenti
contenenti glutine, mostrano carenza: di minerali, inclusi calcio,
ferro, magnesio e zinco; di vitamine, incluse B12, folato e vitamina D,
nonchè di fibre.
La dieta senza glutine e senza latticini è stata molto utilizzata per
gli individui con Disturbo dello Spettro Autistico a partire dagli
anni’ 90 del secolo scorso.
Ha creato grandi speranze, anche se la sua realizzazione creava non
pochi problemi organizzativi soprattutto per i pasti fuori casa, come la
mensa scolastica e le festicciole tra gli amici. Forse proprio le
difficoltà favoriscono l’effetto placebo. Ma in medicina vale sempre il
principio che ciò che non fa bene fa male.
Negli anni sono stati fatti vari studi per valutarne l’EFFICACIA, fra i
quali alcuni in doppio cieco, che non hanno evidenziato una superiorità
rispetto al placebo .
Tuttavia alcuni genitori riferiscono un beneficio sull’aspetto delle
feci che risultano più formate dopo l’inizio della dieta mentre prima
riferivano sia una frequenza superiore di evacuazione, sia una vera e
propria diarrea . A questo associano anche un miglioramento del
comportamento , nel senso di minore irritabilità e ipercinesia.
Credo pertanto che quanto segnalato su soggetti adulti e sani vada
tenuto in grande considerazione, anche e soprattutto rispetto ad una
tendenza generale anche fra i normotipici ad evitare il consumo di
questa o quella sostanza , spesso con scarse prove di evidenza
scientifica .
Al tempo stesso, come ci ricordava un bel po’ di anni fa il Prof.
Reichelt , il primo ad ipotizzare un collegamento fra dieta e
sintomatologia autistica ( anni 90), si può eventualmente provare
questo approccio, come a volte richiedono alcuni genitori, ma solo per
sei mesi ( in assenza di celiachia conclamata) poiché, trascorso tale
termine e in mancanza di risultati, potrebbe essere controproducente e
comunque impegnativo rispetto alla qualità della vita familiare.
Daniela Mariani Cerati
PS L’articolo citato è stato da me discusso con un gruppo di farmacologi
e Neuropsichiatri di cui il commento contenuto nel messaggio rispecchia
le opinioni
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Lista di discussione autismo-biologia
autismo-biologia@autismo33.it
ANGSA (Associazione Nazionale Genitori Soggetti Autistici).
Fondazione Augusta Pini ed Istituto del Buon Pastore Onlus.
Per cancellarsi dalla lista inviare un messaggio a: valerio.mezzogori@autismo33.it
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